4.Olası yan etkiler nelerdir ?
Tüm ilaçlarla olduğu gibi TELMODİP’in içeriğinde bulunan maddelere duyarlı olan kişilerde yan etkiler olabilir. Ancak bu etkiler herkeste ortaya çıkmaz.
Aşağıda belirtilen yan etkilerin sıklık tanımlan şöyledir:
• çok yaygın (10 kullanıcıdan 1 ’den fazla kişi etkilenir)
• yaygın (100 kullanıcıdan 1-10 kişi etkilenir)
• yaygın olmayan (İ 000 kullanıcıdan 1-10 kişi etkilenir)
• seyrek (10.000 kullanıcıdan 1-10 kişi etkilenir)
• çok seyrek (10.000 kullanıcıdan l’den az kişi etkilenir)
• bilinmiyor (mevcut verilerden hareketle sıklık tahmin edilemiyor).
• Baş dönmesi
• Ayak bileklerinde şişme (ödem)
Yaygın olmayan yan etkiler:
• Uyku hali
• Migren
• Baş ağrısı
• Ellerde veya ayaklarda karıncalanma veya hissizlik
• Dönme hissi (vertigo)
• Kalp hızında yavaşlama
• Palpitasyon (kalp atımlarının hissedilmesi)
• Kan basıncının düşmesi (düşük tansiyon)
• Ayağa kalkıldığında sersemleme (ortostatik hipotansiyon)
• Flushing (yüz ve boyunda sıcak basması)
• Öksürük
• Mide ağnsı
• İshal
• Bulantı
• Kaşıntı
• Eklemlerde ağn
• Kas kramplan
• Kas ağn lan
• Ereksiyon sağlayamama
• Halsizlik
• Göğüs ağnsı
• Yorgunluk
• Şişme (ödem)
• Karaciğer enzimlerinde yükselme
Seyrek yan etkiler:
• İdrar kesesi enfeksiyonu
• Üzüntü hissi (depresyon)
• Endişe hissi
• Uykusuzluk
• Baygınlık
• El veya ayaklarda sinir hasarı
• Dokunma hissinde azalma
• Tat duyusunda anormallikler
• Titreme
• Kusma
• Diş etlerinde şişme
• Karında rahatsızlık hissi
• Ağız kuruluğu
• Egzema
• Cilt kızarıklığı
• Döküntü
• Sırt ağnsı
• Bacak ağnsı
• Gece acil idrara çıkma ihtiyacı
• Kırıklık
• Kanda ürik asit düzeyinde yükselme
Aşağıda bildirilen yan etkilerden telmisartan veya amlodipin ile gözlenmiştir. TELMODİP ile de oluşabilir:
Telmisartan
Tek başına telmisartan alan hastalarda ek olarak aşağıdaki yan etkiler bildirilmiştir:
Yaygın olmayan yan etkiler:
• İdrar yolu enfeksiyonlan
• Üst solunum yolu enfeksiyonlan (ör: boğaz ağrısı, sinüslerde inflamasyon, soğuk algınlığı)
• Kırmızı kan hücrelerinin eksilmesi (anemi)
• Kanda potasyum düzeylerinin yükselmesi
• Nefes darlığı
• Yemeklerden sonra kannda şişlik
• Terlemede artma
• Böbreklerin çalışmasının aniden durması da dahil olmak üzere böbrek hasarı
• Kreatinin düzeylerinin yükselmesi
Seyrek yan etkiler:
• Sepsis (“kan zehirlenmesi” olarak da adlandırılan, bütün vücutta iltihaplanma şeklinde ortaya çıkan ve ölüme yol açabilen şiddetli bir enfeksiyon durumu)
• Belirli beyaz kan hücrelerinde artma (eozinofili)
• Platelet sayısında azalma (trombositopeni)
• Alerjik reaksiyonlar (ör: döküntü, kaşıntı, solunum güçlüğü, hırıltılı solunum, yüzün şişmesi, veya kan basıncının düşmesi)
• Kan şekerinin düşmesi (şeker hastalannda)
• Görme bozukluğu
• Kalp hızında artma
• Mide bozukluğu
• Karaciğer fonksiyonlannda bozulma*
• Cilt ve mukozalarda ölüme yol açabilen ani şişme
• Kurdeşen (ürtiker)
• İlaç döküntüsü
• Tendonlann iltihaplanması
• Grip benzeri hastalık (ör: kas ağnlan, genellikle iyi hissetmeme)
• Hemoglobinde azalma
• Kanda kreatinin fosfokinaz düzeyinin yükselmesi
(*Telmisartan ile elde edilen pazarlama sonrası deneyimlere göre, karaciğer fonksiyonlannda anormallik ve karaciğerde bozukluk görülen hastalann çoğunluğu Japon hastalardır. Bu yan etkilerin Japon hastalarda ortaya çıkması daha olasıdır)
Amlodipin
Tek başına amlodipin alan hastalarda ek olarak aşağıdaki yan etkiler bildirilmiştir:
Yaygın olmayan yan etkiler:
• Davranış değişiklikleri
• Görme bozukluğu
• Kulak çınlaması
• Nefes darlığı
• Horlama/burun akıntısı
• Bağırsak alışkanlıklarında değişiklikler
• Saç dökülmesi
• Alışılmadık morarmalar ve kanamalar
• Ciltte renk solukluğu
• Terlemede artma
• İdrar yapmada zorluk
• Gece acil idrara çıkma ihtiyacı
• Erkeklerde meme büyümesi
AğrıKilo artışıKilo kaybıSeyrek yan etkiler:
• Kafa karışıklığı
Çok seyrek yan etkiler:
• Beyaz kan hücrelerin sayısında azalma (lökopeni)
• Platelet sayısında azalma (trombositopeni)
• Alerjik reaksiyon (ör: döküntü, kaşıntı, solunum güçlüğü, hırıltılı solunum, yüzün şişmesi, veya kan basıncının düşmesi)
• Kan şekerinin yükselmesi (diyabet, şeker hastalığı)
• Kontrol edilemeyen titreme ve çekme hareketleri
Kalp kriziDüzensiz kalp atışları• Kan damarlarının iltihaplanması
• Pankreasta iltihaplanma,
• Mide zarında iltihaplanma (gastrit)
• Karaciğerde iltihaplanma
• Ciltte san renk (sanlık)
• Sanlık ile birlikte hepatik enzimlerin düzeyinde yükselme
• Cilt ve mukozalarda ani şişme (anjiyoödem)
• Şiddetli cilt reaksiyonlan
• Kurdeşen (ürtiker)
• Ciltte ve muköz membranlarda su toplamış kabarcık şeklinde döküntülerle görülen alerjik reaksiyon (eksfoliyatif dermatit, Stevens-Johnson Sendromu)
• Cildin güneşe duyarlılığının artması
Yan etkilerin raporlanması
KISA ÜRÜN BİLGİSİ
1. BEŞERİ TIBBİ ÜRÜNÜN ADI
TELMODİP 80 mg/10 mg tablet
2. KALİTATİF VE KANTİTATİF BİLEŞİM Etkin madde:
Her tablet 80 mg telmisartan ve 10 mg amlodipin'e eşdeğer 13,86 mg amlodipin besilat içerir.
Yardımcı maddeler:
Her tablet 332,24 mg sorbitol (E 420) içerir.
Yardımcı maddeler için 6.1'e bakınız.
3. FARMASÖTİK FORM
Tablet
Beyaz, bikonveks, oblong tabletler.
4. KLİNİK ÖZELLİKLER
4.1. Terapötik endikasyonlar
Erişkinlerde esansiyel hipertansiyon tedavisinde kullanılır:
Ekleme tedavisi olarak:
TELMODlP, kan basıncı amlodipin ile yeterince kontrol edilemeyen erişkin hastalarda endikedir. Replasman tedavisi olarak:
Telmisartan ve amlodipini ayrı tabletler halinde alan erişkin hastalar, bunun yerine, aynı dozlardaki bileşenleri içeren TELMODlP tablet kullanabilirler.
4.2. Pozoloji ve uygulama şekli Pozoloji:
TELMODİP'in önerilen dozu günde bir tablettir.
Önerilen maksimum doz, günde bir tablet TELMODİP 80 mg/lOmg'dır.
TELMODİP uzun süreli tedavi için endikedir.
Ekleme tedavisi olarak:
Kan basıncı 40 mg telmisartan ve 10 mg amlodipin birlikte kullanıldığı tedavilerle veya telmisartan-amlodipin kombinasyonu 80 mg/5 mg ile yeterince kontrol edilemeyen hastalarda, TELMODİP 80 mg/10 mg kullanılabilir.
Sabit doz kombinasyonuna geçmeden önce her bir bileşenle (yani amlodipin ve telmisartan) tek tek doz ayarlaması yapılması önerilir. Klinik olarak uygun olduğunda, monoterapiden sabit doz kombinasyonuna doğrudan geçiş yapılabilir.
10 mg amlodipin ile tedavi edilen hastalarda ödem gibi amlodipin dozunun sınırlayan herhangi bir advers etki oluşması halinde, bu hastalar günde bir kez 40 mg telmisartan ve 5 mg amlodipinin birlikte kullanıldığı tedaviye geçirilebilir. Böylece, genel olarak beklenen antihipertansif etki azalmadan amlodipin dozu düşürülmüş olur.
Replasman tedavisi:
Telmisartan ve amlodipini ayrı tabletler halinde alan hastalar bunun yerine, uygulamayı kolaylaştırmak veya tedaviye uyuncu arttırmak için, aynı dozlardaki bileşenleri içeren TELMODİP tableti günde bir kez kullanabilirler.
Uygulama şekli:
TELMODİP, yiyeceklerle birlikte veya ayrıca alınabilir.
Su ile birlikte alınması önerilir.
Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler:
Böbrek yetmezliği:
Hafif-orta derecede böbrek yetmezliği olan hastalarda doz ayarlaması gerekli değildir. Şiddetli renal yetmezliği olan veya hemodiyalize giren hastalarla ilgili deneyim çok azdır. Amlodipin ve
telmisartan diyaliz ile uzaklaştırılamadığı için bu hastalarda TELMODİP kullanımında dikkatli olunmalıdır (bkz. 4.4).
Karaciğer yetmezliği:
Hafif-orta derecede karaciğer yetmezliği olan kişilerde TELMODİP dikkatli kullanılmalıdır. Telmisartan dozu günde bir kez 40 mg'ı geçmemelidir (bkz 4.4). Şiddetli karaciğer yetmezliği olan hastalarda TELMODİP kontrendikedir (bkz. 4.3).
Pediyatrik popülasyon:
18 yaşın altındaki çocuklarda güvenliliği ve etkililiği bilinmemektedir. Herhangi bir veri mevcut değildir.
Geriyatrik popülasyon:
Yaşlı hastalarda doz ayarlaması gerekli değildir. Çok yaşlı hastalarla ilgili çok az bilgi mevcuttur.
4.3. Kontrendikasyonlar
• Aktif maddelere, dihidropiridin türevlerine veya yardımcı maddelerden herhangi birine karşı hipersensitivite (bkz. 6.1)
i
ı
• Gebeliğin 2. ve 3. trimesteri (bkz. 4.4, 4.6)
• Biliyer obstrüktif hastalıklar ve şiddetli karaciğer yetmezliği
• Şok (Kardiyojenik şok dahil)
• Şiddetli hipotansiyon
• Sol ventrikül dışarı akış yolunda obstrüksiyon (ör: yüksek evreli aortik stenoz)
• Akut miyokard infarktüs sonrasında hemodinamik olarak stabil olmayan kalp yetmezliği
4.4. Özel kullanım uyarıları ve önlemleri
Gebelik:
Gebelik sırasında anjiyotensin II reseptör antagonistleri ile tedaviye başlanmamalıdır. Anjiyotensin II reseptör antagonistleri ile tedavinin sürdürülmesi zorunlu görülmedikçe, gebe kalmayı planlayan hastalar, gebelikte kullanımı güvenli kabul edilen alternatif bir antihipertansif tedaviye geçirilmelidir. Gebelik tanısı konur konmaz, anjiyotensin II reseptör antagonistleri ile tedavi hemen sonlandırılmalı ve eğer uygunsa alternatif bir tedavi başlanmalıdır (bkz. 4.3, 4.6).
Hepatik yetmezlik:
Telmisartan büyük oranda safra yolu ile elimine edilir. Biliyer obstrüktif hastalığı veya karaciğer yetmezliği olan hastalarda klerensin azalması beklenebilir. Ayrıca, tüm kalsiyum antagonistlerinde olduğu gibi, karaciğer fonksiyonları bozulmuş olan hastalarda amlodipinin de yarılanma ömrü uzar. Bu hastalarda önerilecek doz belirlenmemiştir. Bu nedenle bu hastalarda TELMODİP dikkatle kullanılmalıdır.
Renovasküler hipertansiyon:
Bilateral renal arter stenozu veya tek işlevsel böbrekte arter stenozu olan hastalarda renin-anjiyotensin-aldosteron sistemini etkileyen ilaçlarla tedavi uygulanırsa, şiddetli hipotansiyon ve renal yetmezlik riski artar.
Renal bozukluk ve böbrek transplantasyonu:
Renal fonksiyonları bozulmuş hastalarda TELMODİP kullanılması halinde, serum potasyum ve kreatinin düzeylerinin düzenli olarak izlenmesi önerilir. Yeni böbrek transplantasyonu geçirmiş hastalarda TELMODİP kullanımı ile ilgili deneyim yoktur. Telmisartan ve amlodipin diyaliz ile uzaklaştırılamaz.
İntravasküler hipovolemi:
Yoğun diüretik tedavisi, diyette tuz kısıtlaması, diyare veya kusma gibi nedenlerle sıvı ve/veya sodyum deplesyonu olan hastalarda, özellikle ilk dozdan sonra, semptomatik hipotansiyon görülebilir. Bu koşullar telmisartan kullanımından önce düzeltilmelidir. Eğer TELMODİP kullanımı ile hipotansiyon oluşursa, hasta sırtüstü yatırılmalı ve eğer gerekirse intravenöz yolla serum fizyolojik infuzyonu yapılmalıdır. Tedaviye kan basıncı stabilize olana kadar devam edilebilir.
Renin-anjiyotensin-aldosteron sisteminin dual blokajı:
Renin-anjiyotensin-aldosteron sisteminin inhibisyonu sonucu, duyarlı kişilerde hipotansiyon ve renal fonksiyonlarda değişiklikler (akut renal yetmezlik dahil) bildirilmiştir. Bu durum özellikle, bu sistemi etkileyen ilaçlarla birlikte kullanıldığında görülür. TELMODİP diğer antihipertansif ilaçlarla birlikte kullanılabilir, ancak renin-anjiyotensin- aldosteron sisteminin dual blokajı (ör: anjiyotensin II reseptör antagonistine ek olarak anjiyotensin dönüştürücü enzim (ACE)-inhibitörü eklenmesi), kan basıncı kontrol altında olan hastalarda önerilmez. Bu blokaj, tanımlanmış bireysel vakalarla sınırlandırılmalı ve bu vakaların renal fonksiyonları yakından izlenmelidir.
Renin-anjiyotensin-aldosteron sistemi stimülasyonu olan diğer durumlar:
Vasküler tonusü ve renal fonksiyonları asıl olarak renin-anjiyotensin-aldosteron sistemine bağlı hastalarda (ör: şiddetli konjestif kalp yetmezliği veya renal arter stenozu dahil altta yatan bir renal hastalığı olan hastalar) bu sistemi etkileyen ilaçlarla yapılan tedavi, akut hipotansiyon, hiperazotemi, oligüri veya nadiren akut renal yetmezlik ile ilişkili bulunmuştur (bkz. 4.8).
Primer aldosteronizm:
Primer aldosteronizmi olan hastalar genellikle renin-anjiyotensin sisteminin inhibisyonu ile etki gösteren antihipertansif ajanlara cevap vermezler. Bu nedenle bu hastalarda telmisartan kullanımı önerilmez.
Aort ve mitral kapakta stenoz, obstrüktif hipertrofık kardiyomiyopati:
Diğer vazodilatörlerin kullanımında olduğu gibi, aort veya mitral stenozu veya obstrüktif hipertrofık kardiyomiyopatisi olan hastalarda özel dikkat gereklidir.
Stabil olmayan anjina pektoris, akut miyokard infarktüsü:
Stabil olmayan anjina pektoriste, miyokard infarktüsü sırasında veya sonrasında 1 ay içinde TELMODİP kullanımını destekleyen bir veri yoktur.
Kalp yetmezliği:
İskemik olmayan etiyolojili, NYHA III ve IV kalp yetmezliği olan hastalarda yapılan uzun dönem, plasebo kontrollü bir çalışmada (PRAISE-2), kalp yetmezliğinin kötüleşme insidensinde plasebo grubu ile karşılaştırıldığında anlamlı bir fark olmamasına rağmen, amlodipin kullanımı ile pulmoner ödem bildirimlerinde artış ilişkili bulunmuştur (bkz. 5.1).
Hiperkalemi:
Renin-anjiyotensin-aldosteron sistemini etkileyen ilaçların kullanımı hiperkalemiye yol açabilir. Hiperkalemi, yaşlı hastalarda, renal yetmezliği olanlarda, diyabetiklerde, potasyum düzeyinde yükselme yapan diğer ilaçlarla eş zamanlı kullanıldığında ve/veya eklenen başka bir hastalık veya durumda ölümcül olabilir.
Renin-anjiyotensin-aldosteron sistemini etkileyen ilaçların eş zamanlı kullanılmasına başlanmadan önce, yarar-zarar oranı mutlaka değerlendirilmelidir.
Hiperkalemi oluşumunda göz önüne alınması gereken asıl risk faktörleri şunlardır:
• Diabetes mellitus, renal yetmezlik, yaş (>70)
• Renin-anjiyotensin-aldosteron sistemini etkileyen ilaçlarla ve/veya potasyum destekleri ile birlikte kullanım. Hiperkalemiyi provoke edebilecek ilaçlar veya terapötik gruplar: potasyum içeren tuz destekleri, potasyum tutucu diüretikler, ACE inhibitörleri, anjiyotensin II reseptör antagonistleri, non steroidal anti inflamatuvar ilaçlar (NSAİDİ) (selektif COX-2 inhibitörlerini de dahil), heparin, immünosupressifler (siklosporin veya takrolimus) ve trimetoprim.
•Eklenen hastalık veya durumlar, özellikle dehidratasyon, akut kardiyak dekompansasyon, metabolik asidoz, renal fonksiyonların kötüleşmesi, renal koşulların aniden kötüleşmesi (ör: enfeksiyöz hastalıklar), hücresel lizis (ör: ekstrem itelerde akut iskemi, rabdomiyoliz, yaygın travma).
Bu hastalarda serum potasyum düzeyleri yakından izlenmelidir (bkz. 4.5).
Diğer:
Diğer antihipertansif ilaçlarla olduğu gibi, iskemik kardiyomiyopatisi veya iskemik kardiyovasküler hastalığı olan kişilerde kan basıncının aşırı düşmesi miyokard infarktüsü veya inme ile sonuçlanabilir.
TELMODİP her dozunda 339,17 mg sorbitol içermektedir. Nadir kalıtımsal früktoz intolerans problemi olan hastaların bu ilacı kullanmamaları gerekir.
4.5. Diğer tıbbi ürünlerle etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri
Klinik çalışmalarda sabit doz kombinasyonunun bileşenleri arasında bir etkileşim gözlenmemiştir.
Kombinasyon ile sık görülen etkileşimler:
Herhangi bir ilaç etkileşim çalışması yapılmamıştır.
Dikkat gerektiren eş zamanlı kullanımlar:
• Diğer antihipertansif ilaçlar
Diğer antihipertansif ilaçlarla birlikte kullanıldığında TELMODİP'in tansiyon düşürücü etkisi artabilir.
• Kan basıncını düşürme potansiyeli olan ilaçlar
Farmakolojik özellikleri nedeni ile şu ilaçların TELMODİP de dahil olmak üzere tüm antihipertansif ilaçların hipotansif etkisini arttırması beklenebilir: Baklofen, amifostin, nöroleptikler ve antidepresanlar.
Ayrıca, alkol ortostatik hipotansiyonu kötüleştirebilir.
• Kortikosteroidler (sistemik yol)
Antihipertansif etkinin azalması.
Telmisartan ile ilişkili etkileşimler
Eş zamanlı kullanımın önerilmediği ilaçlar:
• Potasyum tutucu diüretikler veya potasyum destekleri
Telmisartan gibi anjiyotensin II reseptör antagonistleri, diüretiklerin indüklediği potasyum kaybını azaltır. Potasyum tutucu diüretikler (ör: spirinolakton, eplerenon, triamteren, amilorid), potasyum destekleri veya potasyum içeren tuz bileşikleri serum potasyum düzeyini önemli oranda arttırabilir. Belirlenmiş hipokalemi nedeni ile eş zamanlı kullanım endike ise, bu ilaçlar dikkatli bir şekilde, serum potasyum düzeyleri sık aralıklarla izlenerek kullanılmalıdır.
• Lityum:
Anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri ve telmisartan dahil anjiyotensin II reseptör antagonistleri ile lityumun birlikte kullanılması sırasında, serum lityum konsantrasyonlarında geri dönüşümlü yükselmeler ve toksisite bildirilmiştir. Eğer bu kombinasyon mutlaka gerekli ise, birlikte kullanım sırasında serum lityum düzeylerinin dikkatle izlenmesi önerilir.
Dikkat gerektiren eş zamanlı kullanımlar:
• Nonsteroidal antiinflamatuvar ilaçlar:
NSAİİ (yani antiinflamatuvar dozlarda asetilsalisilik asit, COX-2 inhibitörleri ve selektif olmayan NSAİİ), anjiyotensin II reseptör antagonistlerinin antihipertansif etkilerini azaltabilir. Renal fonksiyonları bozulmuş hastalarda (ör: böbrek fonksiyonları bozulmuş dehidrate veya yaşlı hastalar) anjiyotensin II reseptör antagonistleri ile siklo-oksijenazı inhibe eden ilaçların birlikte kullanılması, genellikle geri dönüşümlü olan akut renal yetmezlikte dahil, renal fonksiyonların daha da kötüleşmesine yol açabilirler. Bu nedenle, bu kombinasyon, özellikle yaşlı hastalarda, dikkatle uygulanmalıdır. Hastalar yeterince hidrate edilmeli ve eş zamanlı tedavinin başlangıcında ve sonrasında periyodik olarak renal fonksiyonlar izlenmelidir.
• Ramipril:
Ramipril ile telmisartanın birlikte uygulandığı bir çalışmada ramipril ve ramiprilatm EAAo-24ve Cmaks değerlerinde 2.5 kata kadar yükselme gözlenmiştir. Bu gözlemin klinik olarak önemi bilinmemektedir.
Amlodipin ile ilişkili etkileşimler:
Dikkat gerektiren eş zamanlı kullanımlar:
• CYP3A4 inhibitörleri:
Genç hastalarda CYP3A4 inhibitörü eritromisinin, yaşlı hastalarda ise diltiazemin eş zamanlı kullanılması ile amlodipin plazma konsantrasyonu sırası ile %22 ve %50 oranında artmıştır. Bununla birlikte, bu bulgunun klinik önemi bilinmemektedir. CYP3A4'ün güçlü inhibitörlerinin (yani, ketokanazol, itrakonazol, ritonavir) amlodipinin plazma konsantrasyonlarını diltiazeme göre daha fazla arttırabileceğini göz ardı edilemez. Amlodipin, CYP3A4 inhibitörleri ile dikkatle kullanılmalıdır. Bununla birlikte bu tip bir etkileşimle ilgili bir advers olay bildirilmemiştir.
• CYP3A4 indükleyicileri:
CYP3A4 indükleyicilerinin amlodipin üzerindeki etkileri ile ilgili bir veri mevcut değildir. CYP3A4 indükleyicilerinin (yani, rifampisin,
Hypericum perforatum)
amlodipin ile eş zamanlı olarak kullanılmaları, amlodipinin plazma konsantrasyonunun düşmesine yol açabilir.
• Greyfurt ve greyfurt suyu:
20 sağlıklı gönüllüye, 10 mg tek doz amlodipin ile 240 mİ greyfurt suyunun eş zamanlı olarak uygulanması, amlodipin farmakokinetiği üzerinde anlamlı bir etki göstermemiştir. Buna rağmen, hastalara amlodipin ile greyfurt ve greyfurt suyunun birlikte alınması yine de önerilmez. Çünkü bazı kişilerde amlodipin biyoyararlanımı artabilir ve artmış hipotansif etki ortaya çıkabilir.
Göz önüne alınması gereken diğer eş zamanlı kullanımlar
Diğerleri:
Amlodipin, digoksin, varfarin, atorvastatin, sildenafil, anti asit ilaçlar (alüminyum hidroksid, magnezyum hidroksid, simetikon), simetidin, siklosporin, antibiyotikler ve oral hipoglisemik ilaçlar güvenle kullanılmıştır. Amlodipin ve sildenafil birlikte kullanıldığında, her ajan diğerinden bağımsız olarak kendi hipotansif etkisini göstermektedir.
4.6. Gebelik ve laktasyon Genel tavsiye
Gebelik kategorisi:
Gebelik kategorisi ilk trimester için C, 2. ve 3. trimester için ise D'dir.
Çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlar/Doğum kontrolü (Kontrasepsiyon):
Gebelerde telmisartan/amlodipin kombinasyonu kullanımı ile ilgili yeterli veri bulunmamaktadır. Telmisartan/amlodipin kombinasyonu ile hayvanlarda üreme toksisitesi ile ilgili çalışmalar yapılmamıştır.
Gebelik dönemi
Telmisartan:
Anjiyotensin
IIII
reseptör antagonistlerinin gebeliğin ikinci ve üçüncü trimesterinde kullanılması ise kontrendikedir (bkz. 4.3 ve 4.4).
Telmisartan ile yapılan hayvan çalışmalarında üreme toksisitesi gözlenmiştir (bkz. 5.3).
ACE inhibitörlerinin birinci trimesterde kullanılması ile ortaya çıkan teratojenite riskine ait epidemiyolojik kanıtlar kesin sonuca ulaşmamıştır. Bununla birlikte riskteki küçük bir artış bile ihmal edilemez. Anjiyotensin
II
reseptör antagonistleri ile kontrollü epidemiyolojik veriler olmamakla birlikte, bu sınıf ilaçların tümü için benzer riskler söz konusu olabilir.
Anjiyotensin
IIII
reseptör antagonistleri ile tedavi hemen durdurulmalı ve uygun olduğu takdirde alternatif bir tedavi başlanmalıdır.
Gebeliğin ikinci ve üçüncü trimesterde anjiyotensin II reseptör antagonistlerinin kullanılmasının, hastalarda fetotoksisite (renal fonksiyonlarda azalma, oligohidramniyoz, kafa kemiklerinde kemikleşme geriliği) ve neonatal toksisite (renal yetmezlik, hipotansiyon, hiperkalemi) oluşturduğu bilinmektedir (bkz. 5.3.). Gebeliğin ikinci trimesterinden sonra anjiyotensin II reseptör antagonistlerine maruz kalınması halinde, böbrek fonksiyonlarının ve kafatasının ultrasonografik kontrolü önerilmektedir.
Anneleri anjiyotensin II reseptör antagonisti kullanan infantlar, hipotansiyon açısından yakından izlenmelidir (bkz. 4.3 ve 4.4).
Amlodipin:
Gebe maruziyeti ile ilgili az sayıdaki verilerde amlodipin veya diğer kalsiyum reseptör antagonistlerinin fetus üzerinde zararlı bir etkisini göstermemiştir. Bununla birlikte doğum süresinde uzama riski olabilir.
Laktasyon dönemi
Emzirme sırasında telmisartan ve/veya amlodipin kullanımı ile ilgili bir veri olmadığı için bu dönemde TELMODİP kullanımı önerilmez, özellikle yenidoğan veya preterm infantların emzirilmesi sırasında, laktasyon dönemindeki güvenlilik profilinin daha iyi olduğu bilinen alternatif bir tedaviye geçilmelidir.
Üreme yeteneği/Fertilite
Sabit doz kombinasyonu ile veya her bir etkin madde ile yapılmış kontrollü klinik çalışma verileri mevcut değildir. Telmisartan ve amlodipin kombinasyonu ile ayrıca bir üreme toksisitesi çalışması yapılmamıştır. Preklinik çalışmalarda, telmisartanın erkek ve dişi fertilitesi üzerinde bir etkisi gözlenmemiştir. Benzer şekilde amlodipin ile erkek ve dişi fertilitesi üzerinde bir etki gözlenmemiştir (bkz. 5.3).
Preklinik ve
in vitro
çalışmalarda kalsiyum kanal blokörleri ile spermatozoa başında, fekondasyonu bozabilecek geri dönüşümlü biyokimyasal değişiklikler gözlenmiştir. Bu gözlemin klinik önemi bilinmemektedir.
4.7. Araç ve makine kullanımı üzerindeki etkiler
Araç ve makine kullanımı üzerindeki etkileri ile ilgili bir çalışma yapılmamıştır. Bununla birlikte hastalar, senkop, somnolans, sersemlik veya vertigo gibi advers etkilerin ortaya çıkabileceği konusunda uyarılmalıdır (bkz. 4.8). Bu nedenle araç ve makine kullanımı sırasında dikkatli olmak gereklidir. Advers etki yaşayan hastalar, araba veya makine kullanmak gibi potansiyel olarak tehlike taşıyan aktivitelerden kaçınmalıdır.
4.8. İstenmeyen etkiler
Sabit doz kombinasyonu:
En sık gözlenen advers etki baş dönmesi ve periferik ödemdir. Seyrek olarak ciddi senkop oluşabilir (1000 hastada l'den az).
TELMODİP'nın güvenliliği ve tolere edilebilirliği 3500'ün üzerinde hastanın katıldığı ve 2500'den fazlasının telmisartan ile birlikte amlodipin kullandığı 5 klinik çalışmada değerlendirilmiştir.
Yaygınlık şu şekilde tanımlanır: çok yaygın (> 1/10); yaygın (> 1/100 ila <1/10); yaygın
olmayan (> 1/1.000 ila <1/100); seyrek (> 1/10.000 ila <1/1.000); çok seyrek (< 1/10.000),
t
bilinmiyor (eldeki verilerden hareketle tahmin edilemiyor).
Her sıklık grubunda advers etkiler ciddiyetteki azalmaya göre sıralanmıştır.
Sistem organ sınıfı | Yaygın | Yaygın olmayan | Seyrek |
Enfeksiyonlar ve enfestasyonlar
|
|
| sistit
|
Psikiyatrik hastalıklar
|
|
| depresyon, anksiyete, insomnia
|
Sinir sistemi hastalıkları
| baş dönmesi
| somnolans, migren, baş ağrısı, parestezi
| senkop, peri ferik nöropati, hipostezi, disgozi, tremor
|
Kulak ve iç kulak hastalıkları
|
| vertigo
|
|
Kardiyak hastalıklar
|
| bradikardi,
palpitasyon
|
|
Vasküler hastalıklar
|
| hipotansiyon,
ortostatik
hipotansiyon, flushing
|
|
Solunum, göğüs bozuklukları ve mediastinal hastalıklar
|
| öksürük
|
|
Gastrointestinal
hastalıklar
|
| abdominal ağrı, diyare, bulantı
| kusma, gingival hipertrofı, dispepsi, ağız kuruluğu
|
Deri ve deri altı doku hastalıkları
|
| kaşıntı
| ekzema, eritem, döküntü
|
Kas-iskelet bozuklukları, bağ doku ve kemik hastalıkları
|
| artralji, kas spazmları (bacak krampları), miyalji
| sırt ağrısı, ekstrem itelerde ağrı (bacak ağrısı)
|
Böbrek ve idrar hastalıkları
|
|
| noktüri
|
Üreme sistemi ve meme hastalıkları
|
| erektil disfonksiyon
|
|
Genel bozukluklar ve uygulama bölgesine ilişkin hastalıklar
| peri ferik ödem
| asteni, göğüs ağrısı, kırıklık, ödem
| halsizlik
|
Araştırmalar
|
| karaciğer
enzimlerinde
yükselme
| kan ürik asit düzeyinde yükselme
|
Bileşenlerle ilgili ek bilgiler:
Bileşenlerden herhangi biri ile (telmisartan veya amlodipin) daha önce bildirilmiş bir istenmeyen etki, bu ürünle yapılan klinik çalışmalarda veya pazarlama sonrası dönemde gözlenmemiş bile olsa, TELMODİP kullanımı ile de ortaya çıkabilir.
Telmisartan:
Enfeksiyonlar ve enfestasyonlar:
Yaygın olmayan: Farenjit ve sinüzit dahil üst solunum yolu enfeksiyonu, sistit dahil üriner sistem enfeksiyonu Seyrek: Fatal sonuçlanabilen sepsis
1Kan ve lenf sistemi hastalıkları:
Yaygın olmayan: Anemi Seyrek: Trombositopeni, eozinofili
Bağışıklık sistemi hastalıkları:
Seyrek: Hipersensitivite , anaflaktik reaksiyonlar
Metabolizma ve beslenme hastalıkları:
(
Yaygın olamayan: Hiperkalemi Seyrek: Hipoglisemi (diyabetik hastalarda)
Göz hastalıkları:
Seyrek: Görme bozuklukları
Kardiyak hastalıklar:
Seyrek: Taşikardi
Solunum, göğüs bozuklukları ve mediastinal hastalıkları:
Yaygın olmayan: Dispne
Gastrointestinal hastalıklar:
Yaygın olmayan: Flatulens Seyrek: Mide rahatsızlıkları
Hepato-bilier hastalıklar:
Seyrek: Karaciğer fonksiyonlarında bozukluk, karaciğer hastalığı
2Deri ve deri altı doku hastalıkları:
Yaygın olmayan : Hiperhidroz
Seyrek: Anjiyoödem (fatal sonuçlanabilen), ilaç erüpsiyonu, toksik deri erüpsiyonu, ürtiker
Kas- iskelet bozuklukları, bağ doku ve kemik hastalıkları:
Seyrek: Tendon ağrısı (tendinit benzeri bulgular)
Böbrek ve idrar hastalıkları:
Yaygın olmayan: Akut renal yetmezlik dahil renal bozukluk •
;
Genel bozukluklar ve uygulama bölgesine ilişkin hastalıklar:
Seyrek: Grip benzeri hastalık
Araştırmalar
Yaygın olmayan: Kan kreatinin düzeyinde yükselme
Seyrek: Kan kreatinin fosfokinaz düzeyinde yükselme, hemoglobin düzeyinde azalma.
': Bu durum tesadüfi olabilir veya henüz bilinmeyen bir mekanizmaya bağlı oluşabilir.
: Pazarlama sonrası deneyimlerde ortaya çıkan hepatik fonksiyonlarda bozukluk/karaciğer hastalığı vakalarının çoğunluğu, Japon hastalarda görülmüştür. Japon hastalarda bu advers etkilerin görülme olasılığı daha yüksektir.
Amlodipin
Kan ve lenf sistemi hastalıkları:
Çok seyrek: Lökositopeni, trombositopeni
Bağışıklık sistemi hastalıkları:
Çok seyrek: Hipersensitivite
Metabolizma ve beslenme hastalıkları:
Çok seyrek: Hiperglisemi
Psikiyatrik hastalıklar:
Yaygın olmayan: Ruh halinde değişiklikler Seyrek: Konftizyon
Sinir sistemi hastalıkları:
Çok Seyrek: Ekstrapiramidal sendrom
Göz hastalıkları:
Yaygın olmayan: Görme bozuklukları
Kulak ve iç kulak hastalıkları:
Yaygın olmayan: Tinnitus
Kardiyak hastalıkları:
Çok seyrek: Miyokard enfarktüsü, aritmi, ventriküler taşikardi, atriyal fibrilasyon
Vasküler hastalıkları:
Çok seyrek:Vaskülit
Solunum, göğüs bozuklukları ve mediastinal hastalıklar:
Yaygın olmayan: Dispne, rinit
Gastrointestinal hastalıkları:
Yaygın olmayan: Bağırsak alışkanlıklarında değişiklikler Çok seyrek: Pankreatit, gastrit
Hepato-biliyer hastalıkları:
Çok seyrek: Hepatit, sarılık ve hepatik enzimlerde yükselme(çoğunlukla kolestaz ile uyumlu)
Deri ve deri altı doku hastalıkları:
Yaygın olmayan: Alopesi, purpura, cilt renginde solukluk, hiperhidroz
Çok seyrek: Anjiyoödem, eritema multiforme, ürtiker, eksfoliyatif dermatit, Stevens- Johnson sendrom, fotosensitivite
Böbrek ve idrar hastalıkları:
Yaygın olmayan: Miksiyon bozuklukları, pollaküri
Üreme sistemi ve meme hastalıkları:
Yaygın olmayan: Jinekomasti
Genel bozukluklar ve uygulama bölgesine ilişkin hastalıklar:
Yaygın olmayan: Ağrı
Araştırmalar:
Yaygın olmayan: Kilo artışı, kilo kaybı
4.9. Doz aşımı ve tedavisi
Semptomlar:
Doz aşımı ile ortaya çıkan belirti ve bulguların abartılmış farmakolojik etkilerle uyumlu olması beklenir. Telmisartan aşırı dozu ile en belirgin belirtilerin hipotansiyon ve taşikardi olması beklenir. Bradikardi, baş dönmesi, serum kreatinin düzeyinde yükselme ve akut renal yetmezlik de bildirilmiştir.
Amlodipinin doz aşımı aşırı periferik vazodilatasyon ve muhtemelen refleks taşikardi ile sonuçlanabilir. Fatal sonuçlanabilen şoka kadar gidebilen belirgin ve muhtemelen uzun süreli sistemik hipotansiyon da bildirilmiştir.
Tedavi
Hasta yakından izlenmelidir, tedavi semptomatik ve destekleyici olmalıdır. Müdahale, ilacın alınmasından itibaren geçen süreye ve semptomların şiddetine bağlıdır. Tavsiye edilen önlemler arasında kusturma ve/veya mide yıkanması bulunur. Aktif kömür kullanılması, hem telmisartan hem de amlodipin doz aşımının tedavisinde faydalı olabilir.
Serum elektolitleri ve kreatinin düzeyleri sık aralıklarla izlenmelidir. Eğer hipotansiyon oluşursa hasta supin pozisyonda, ekstremiteler yüksekte tutulmalı, hızla tuz ve sıvı replasmanı yapılmalıdır. Destekleyici tedavi başlatılmalıdır. Intravenöz kalsiyum glukonat, kalsiyum kanal blokajı etkilerinin geri döndürülmesinde yararlı olabilir. Telmisartan ve amlodipin kandan hemodiyaliz ile uzaklaştınlamaz.
5. FARMAKOLOJİK ÖZELLİKLER
5.1. Farmakodinamik özellikler
Farmakoterapötik grup: Renin-anjiyotensin-aldosteron sistemi üzerinde etkili ilaçlar, Anjiyotensin II Antagonistleri ve kalsiyum kanal blokörleri ATC kodu: C09DB04
TELMODİP, esansiyel hipertansiyonu olan hastalarda kan basıncını kontrol altına almak amacı ile tamamlayıcı mekanizmalara sahip olan iki antihipertansif bileşiğin kombinasyonudur; bir anjiyotensin II reseptör antagonisti olan telmisartan ve dihidropiridin türevi kalsiyum kanal blokörü olan amlodipin.
Bu maddelerin kombinasyonu additif bir antihipertansif etki gösterir ve tek başlarına kullanıldıklarında oluşturduklarından daha fazla kan basıncı düşmesi sağlarlar.
Günde bir kez alman TELMODİP, 24 saatlik terapötik doz aralığı boyunca, kan basıncında etkili ve tutarlı bir düşme oluşturur.
Telmisartan:
Telmisartan oral olarak etkili ve spesifik bir anjiyotensin II reseptör (ATı) antagonistidir. Telmisartan anjiyotensin H'yi, anjiyotensin Il'nin bilinen etkilerinden sorumlu olan ATİ reseptör alt grubundaki bağlanma yerinden çok yüksek bir afinite ile ayırır. Telmisartanın ATı reseptörleri üzerinde parsiyel agonistik etkisi yoktur. Telmisartan ATı reseptörüne selektif olarak bağlanır. Bu bağlanma uzun sürelidir. Telmisartanın AT2 ve daha az bilinen diğer reseptörler dahil, diğer reseptörlere afınitesi yoktur. Bu reseptörlerin fonksiyonel rolleri bilinmemektedir. Ayrıca, telmisartanla düzeyleri artan anjiyotensin Il'nin bu reseptörler üzerindeki olası aşırı stimülasyonunun etkileri de bilinmemektedir. Plazma aldosteron düzeyleri telmisartan ile azalır. Telmisartan insanlarda plazma reninini inhibe etmez veya iyon kanallarını bloke etmez. Telmisartan bradikininin de degradasyonunu sağlayan anjiyotensin dönüştürücü enzimi (kininaz II) inhibe etmez. Bu nedenle, bradikinin aracılığı ile ortaya çıkan advers etkileri arttırması beklenmez.
İnsanlarda 80 mg telmisartan, anjiyotensin Il'ye bağlı olarak oluşan kan basıncı artışını hemen hemen tamamen inhibe eder. İnhibitör etki 24 saatten fazla devam eder ve 48 saate kadar ölçülebilir düzeydedir.
Telmisartamn ilk dozundan sonra 3 saat içinde antihipertansif etki giderek belirginleşir. Kan basıncında maksimum düşme, genellikle tedaviye başladıktan sonra 4-8 hafta içinde ortaya çıkar ve uzun süreli tedavi boyunca devam eder. Antihipertansif etki sürekli olarak, dozdan sonra 24 saat boyunca devam eder ve ambulatuvar kan basıncı ölçümlerinde gösterildiği gibi, bir sonraki dozdan 4 saat öncesini de içine alır. Bu durum, 40 ve 80 mg telmisartan kullanımından sonra çukur-pik oranları sürekli olarak %80'nin üzerinde görülen plasebo kontrollü klinik çalışmalarla doğrulanmıştır. Doz ile başlangıçtaki sistolik kan basıncı düzeyine yeniden ulaşılma süresi arasında açık bir ilişki eğilimi vardır. Bu konuda diyastolik kan basıncına yönelik veriler tutarlı değildir.
Hipertansif hastalarda telmisartan, nabız hızını etkilemeden hem sistolik hem diyastolik kan basıncını düşürür. İlacın diüretik ve natriüretik etkilerinin, hipotansif etkisine katkısı hala açıklanması gereken bir konudur. Telmisartamn antihipertansif etkililiği, diğer sınıflardaki antihipertansif ilaçlarla benzerdir (klinik çalışmalarda, telmisartan ile amlodipin, atenolol, enalapril, hidroklorotiyazid, ve lizinopril karşılaştınlmıştır).
Telmisartan tedavisinin ani olarak kesilmesi halinde, rebound hipertansiyon belirtileri olmaksızın, birkaç günlük bir süreden sonra kan basıncı tedrici olarak tedavi öncesi değerlere geri döner.
İki antihipertansif tedaviyi doğrudan karşılaştıran klinik çalışmalarda, kuru öksürük insidensinin telmisartan ile tedavi edilen hastalarda, anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörlerine göre, anlamlı derecede daha düşük olduğu gösterilmiştir.
Amlodipin:
Amlodipin, dihidropiridin grubundan bir kalsiyum iyonu içeri akış inhibitörüdür (yavaş kanal blokörü veya kalsiyum antagonisti) ve kalsiyum iyonlarının kardiyak ve damar düz kas hücrelerine transmembranöz girişini inhibe eder. Amlodipinin antihipertansif etkisi vasküler düz kaslarda oluşturduğu direkt gevşetici etkiye bağlıdır, böylece periferik vasküler direnci azaltır ve kan basıncını düşürür. Deneysel veriler amlodipinin hem dihidropiridin bağlanma bölgelerine hem de dihidropiridin olmayan bağlanma bölgelerine bağlandığını göstermiştir. Amlodipin göreceli olarak damar seçicidir, vasküler düz kas hücreleri üzerinde kardiyak kas hücrelerine göre daha fazla etkilidir.
Hipertansiyonlu hastalarda, günde bir kez uygulama, 24 saatlik interval boyunca hem supin pozisyonda hem ayakta ölçülen kan basınçlarında klinik olarak anlamlı düşmeler sağlamıştır. Etkisi yavaş başladığı için akut hipotansiyon amlodipin uygulamasında beklenen bir özellik değildir.
Renal fonksiyonları normal olan hipertansiyonlu hastalarda terapötik dozlarda amlodipin uygulanması fıltrasyon fraksiyonunda değişiklik yapmadan veya proteinüriye yol açmadan renal damar direncinde azalma ve glomeruler fıltrasyon hızında artış ve efektif renal plazma akımı ile sonuçlanır.
Amlodipin plazma lipidlerinde herhangi bir advers metabolik etkiye veya değişikliğe yol açmaz ve astım, diyabet ve gut hastalarında kullanım için uygundur.
Kalp yetmezliği hastalarında kullanım:
NYHA Sınıf II-IV kalp yetmezliği hastalarında yapılan hemodinamik ve egzersize dayalı kontrollü klinik çalışmalar, amlodipinin egzersiz toleransı, sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu ve klinik semptomatoloji ile değerlendirilen klinik durumda bir kötüleşme oluşturmadığını göstermiştir.
Digoksin, diüretik ve ACE inhibitörü kullanan NYHA Sınıf 1I1-IV kalp yetmezliği hastalarını değerlendirmek amacı ile tasarlanan bir plasebo kontrollü çalışma (PRA1SE), amlodipinin mortalite riskini veya kombine mortalite ve morbidite riskini arttırmadığını göstermiştir.
Stabil dozlarda ACE inhibitörü, digital ve diüretik kullanan, altta yatan bir iskemik hastalığı düşündürecek objektif bulguları veya klinik semptomları bulunmayan NYHA Sınıf III-IV kalp yetmezliği hastalarında yapılan uzun dönemli, plasebo kontrollü bir izleme çalışmasında (PRA1SE- 2), amlodipin total kardiyovasküler mortalite üzerinde bir etki oluşturmamıştır. Aynı popülasyonda, plasebo ile karşılaştırıldığında kalp yetmezliğini kötüleştirme insidensinde anlamlı bir fark olmamasına rağmen, amlodipin, pulmoner ödem bildirimlerinde artış ile ilişkili bulunmuştur.
Telmisartan/amlodipin
Hafıf-şiddetli hipertansiyonu (oturarak ölçülen ortalama diyastolik kan basıncı &
