KISA URUNBILGISI
1.BEŞERI TıBBı ÜRÜNÜNADI
PINRAL 5 mg çiğnenebilir/çözünebilir tablet
2.KALITATIF VE KANTİTATIF BİLEŞİM
Etkin madde:
Lamotrijin 5 mg
Yardımcı maddeler:
Sodyum sakkarin 0.20 mg Sodyum nişasta glikolat 8.00 mg Yardımcı maddeler için 6.1'e bakınız.
3.FARMASÖTIK FORM
Çiğnenebilir/çözünebilir tablet Beyaz renkte, oblong tabletler
4.KLİNİK ÖZELLIKLER
4.1.Terapötik endikasyonlar
Epilepsi
Çocuklar (2-12yaş arası):
PINRAL epilepsi tedavisinde, parsiyel nöbetlerde ve tonik-klonik nöbetleri ve Lennox-Gastaut Sendromu ile ilişkili nöbetleri de içeren jeneralize nöbetlerde, ek tedavi olarak endikedir. Yeni teşhis edilmiş pediyatrik hastalarda ilk olarak monoterapi önerilmemektedir. Ek tedavi sırasında epileptik kontrol sağlandıktan sonra beraberinde kullanılan antiepileptik ilaçlar (AEl'lar) bırakılabilir ve hastalar PINRAL monoterapisine devam edebilirler.
4.2.Pozoloji ve uygulama şekli Pozoloji/Uygulama sıklığı ve süresi:
Epilepsi
PINRAL monoterapi sağlamak için beraberinde kullanılan antiepileptik ilaçlar bırakıldığında veya lamotrijin içeren tedavi rejimlerine diğer antiepileptik ilaçlar eklendiğinde lamotrijin farmakokinetiği üzerine olabilecek etkiler dikkate alınmalıdır.
Doktor tarafından başka şekilde önerilmediği takdirde;
Çocuklar (2-12 yaş arası)
Herhangi diğer antiepileptik ilaçla (AEI) birlikte veya sadece valproat alan hastalarda, PINRAL başlangıç dozu ilk iki hafta için günde bir defa 0.15 mg/kg vücut ağırlığı/gün, takibeden iki hafta için günde bir defa 0.3 mg/kg/gün'dür. Daha sonra, optimal yanıtı alana kadar doz her 1-2 haftada maksimum 0.3 mg/kg artırılmalıdır. Optimal yanıtı almak için idame dozu maksimum 200 mg/gün olmak üzere günde bir defa veya iki doza bölünmüş olarak 1-5 mg/kg/gün'dür.
Diğer AEİ'larla (valproat hariç) veya AEİ olmaksızın lamotrijin glukuronidasyonunu indükleyen AEİ'ları veya diğer ilaçları birlikte alan hastalarda, PİNRAL başlangıç dozu ilk iki hafta için iki doza bölünmüş olarak 0.6 mg/kg vücut ağırlığı/gün, takibeden iki hafta için iki doza bölünmüş olarak 1.2 mg/kg/gün'dür. Daha sonra, optimal yanıtı alana kadar doz her 1-2 haftada maksimum 1.2 mg/kg artırılmalıdır. Optimal yanıtı almak için idame dozu maksimum 400 mg/gün olmak üzere iki doza bölünmüş olarak 5-15 mg/kg/gün'dür.
Lamotrijin glukuronidasyonunu indükleyen veya inhibe eden ilaçlardan herhangi biri olmadan okskarbazepin alan hastalarda, PİNRAL başlangıç dozu ilk iki hafta için günde bir defa veya iki doza bölünmüş olarak 0.3 mg/kg vücut ağırlığı/gün, takibeden iki hafta için günde bir defa veya iki doza bölünmüş olarak 0.6 mg/kg/gün'dür. Daha sonra, optimal yanıtı alana kadar doz her 1-2 haftada maksimum 0.6 mg/kg artırılmalıdır. Optimal yanıtı almak için idame dozu maksimum 200 mg/gün olmak üzere günde bir defa veya iki doza bölünmüş olarak 1-10 mg/kg/gün'dür.
Terapötik dozun devam ettiğinden emin olmak için çocuğun ağırlığı izlenmeli ve ağırlık değiştikçe doz gözden geçirilmelidir.
Tablo 1. Epilepsi tedavisi gören 2-12 yaş arası çocuklar için kombine ilaç tedavisinde önerilen tedavi rejimi (mg/kg vücut ağırlığı/gün olarak toplam günlük doz)
Tedavi rejimi
| Hafta 1+2
| Hafta 3+4
| İdame dozu
|
Birlikte alınan ilaçlara bakılmaksızın valproat ile ek tedavi
| 0.15 mg/kg*
(günde bir defa)
| 0.3 mg/kg
(günde bir defa)
| 1-5 mg/kg
(günde bir defa veya iki doza bölünmüş)
|
|
|
|
| İdame duruma ulaşmak için dozlar her 1-2 haftada 0.3 mg/kg artırılabilir. (maksimum 200 mg/gün).
|
Valproat olmaksızın ek tedavi
| Bu dozaj rejimi
aşağıdakilerle
kullanılmalıdır:
Fenitoin Karbamazepin Fenobarbital Primidon
veya diğer lamotrijin glukuronidasyon indükleyicileri
| 0.6 mg/kg
(iki doza bölünmüş)
| 1.2 mg/kg
(iki doza bölünmüş)
| 5-15 mg/kg (iki doza bölünmüş)
İdame duruma ulaşmak için dozlar her 1-2 haftada 1.2 mg/kg artırılabilir. (maksimum 400 mg/gün).
|
| Lamotrijin glukuronidasyon indükleyicileri veya inhibitörleri olmaksızın okskarbazepin ile
| 0.3 mg/kg
(günde bir defa veya iki doza bölünmüş)
| 0.6 mg/kg
(günde bir defa veya iki doza bölünmüş)
| 1-10 mg/kg
(günde bir defa veya iki doza bölünmüş)
İdame duruma ulaşmak için dozlar her 1-2 haftada 0.6 mg/kg artırılabilir. (maksimum 200 mg/gün).
|
Lamotrijin ile farmakokinetik etkileşimi henüz bilinmeyen AEİ'ları alan hastalarda, lamotrijin ile valproat birlikte alınırken önerilen tedavi rejimi uygulanmalıdır.
|
* Eğer valproat alan hastalarda hesaplanan günlük doz 1-2 mg ise, ilk iki hafta için 2 mg lamotrijin gün aşırı alınabilir. Eğer valproat alan hastalarda hesaplanan günlük doz 1 mg'dan az ise, lamotrijin uygulanmamalıdır.
|
Döküntü riski nedeniyle başlangıç dozu ve sonraki doz artırımı aşılmamalıdır.
2-6 yaş arası hastaların önerilen en yüksek idame dozuna gereksinimlerinin olması beklenir.
Uygulama şekli:
PINRAL çiğnenebilir/çözünebilir tabletler çiğnenebilir, az miktar su içinde (en az tableti kaplayacak kadar) çözündürülebilir veya az miktar su ile bütün olarak yutulabilir. Hesaplanan lamotrijin dozu (ör: çocuklarda (sadece epilepsi için) veya karaciğer bozukluğu olan hastalarda kullanımı için) tam tabletlere eşdeğer değilse uygulanması gereken doz tam tabletlerin en az sayısına eşitlenir.
Tedaviye yeniden başlanması:
Doktorlar, daha önce herhangi bir nedenden dolayı lamotrijini kesen hastalarda yeniden lamotrijine başlayacakları zaman idame doza kadar doz artırımına gerek olduğunu değerlendirmelidir, çünkü ciddi döküntü riski yüksek başlangıç dozlarıyla ve lamotrijin için önerilen doz artırımının aşılmasıyla ilişkilidir. Bir önceki dozdan sonra geçen süre ne kadar çoksa, idame doza ulaşmak için gereken doz artırımı konusunda o kadar fazla dikkat gereklidir. Lamotrijinin kesilmesinden sonra geçen süre 5 yarı-ömrü geçerse lamotrijin idame dozuna uygun programa göre artırılmalıdır.
Daha önceki lamotrijin tedavisi döküntü nedeniyle kesilen hastalarda, potansiyel faydası açıkça daha fazla değilse, lamotrijine yeniden başlanması önerilmemektedir.
Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler: Böbrek yetmezliği:
Lamotrijin böbrek yetmezliği olan hastalara verilirken dikkatli olunmalıdır. Son aşamada böbrek yetmezliği olan hastalar için, lamotrijin başlangıç dozları, hastaların AEI rejimine dayandırılmalıdır; azaltılmış idame dozları, belirgin böbrek fonksiyon bozukluğu olan hastalar için etkili olabilir.
Karaciğer yetmezliği:
Başlangıç, artırma ve idame dozları, genel olarak karaciğer yetmezliği orta derecede (Child-Pugh derecesi B) olan hastalarda yaklaşık % 50 ve şiddetli (Child-Pugh derecesi C) olanlarda yaklaşık % 75 azaltılmalıdır. Artırma ve idame dozları, klinik yanıta göre ayarlanmalıdır.
Pediyatrik popülasyon:
Epilepsi
2 yaşın altındaki çocuklar:
2 yaşın altındaki çocuklarda lamotrijin kullanımıyla ilgili henüz yeterli bilgi bulunmamaktadır.
Geriyatrik popülasyon:
5 mg'lık lamotrijin dozunun yaşlılarda kullanımıyla ilgili herhangi bir bilgi yoktur.
4.3.Kontrendikasyonlar
PINRAL, lamotrijine veya ilacın bileşimindeki yardımcı maddelerden herhangi birine karşı aşırı duyarlı olduğu bilinen kişilerde kontrendikedir.
4.4.Özel kullanım uyarıları ve önlemleri
Bu ilaçla tedavi edilen hastalarda intihar düşüncesi ve davranışı bildirilmiştir. Hastalar intihar düşüncesi ve davranışı açısından yakından izlenmelidir. intihar düşüncesi ve davranışı ortaya çıktığında, hasta ve hasta yakınının tıbbi destek alması önerilmelidir.
Deri döküntüsü:
Lamotrijin tedavisi başlangıcından sonra genellikle ilk 8 hafta içinde oluşan advers deri reaksiyonları bildirilmiştir. Bu döküntülerin büyük kısmı hafif ve sınırlıdır, ancak hastaneye yatırmayı ve lamotrijin tedavisinin kesilmesini gerektiren ciddi döküntüler de bildirilmiştir. Bunlar; Stevens Johnson sendromu (SJS) ve toksik epidermal nekroliz (TEN) gibi potansiyel olarak yaşamı tehdit edici döküntüleri de içerir.
Mevcut lamotrijin dozaj önerilerini kullanan çalışmalara katılan yetişkinlerde ciddi deri döküntülerinin sıklığı 500 epilepsi hastasında 1'dir. Bu vakaların yaklaşık yarısı SJS olarak bildirilmiştir (1/1000).
Bipolar bozukluğu olan hastalarda yapılan klinik çalışmalarda, ciddi döküntü sıklığı yaklaşık 1/1000'dir.
Çocuklarda ciddi deri döküntüleri riski yetişkinlerdekinden yüksektir. Bazı çalışmalardan elde edilen mevcut verilere göre epileptik çocuklarda hastaneye yatma ile ilişkili döküntü sıklığının 1/300 ile 1/100 arasında olduğu ileri sürülmektedir. Çocuklarda, döküntünün ilk oluşumu enfeksiyon ile karıştırılabilir. Doktor, tedavinin ilk 8 haftasında döküntü semptomları ve ateş gelişen çocuklarda ilaç reaksiyonu olasılığını göz önünde bulundurmalıdır.
ilave olarak, tüm döküntü riskinin aşağıdakilerle güçlü ilişkisi olduğu gösterilmiştir:
•Yüksek lamotrijin başlangıç dozları ve lamotrijin tedavisinde önerilen doz artırımının aşılması
•Beraberinde valproat kullanımı
Döküntü gelişen tüm hastalar (yetişkin ve çocuk) derhal değerlendirilmeli ve döküntünün ilaca bağlı olmadığı açıkça belli değilse lamotrijin hemen kesilmelidir. Daha önce lamotrijin ile tedaviye bağlı döküntü nedeniyle tedavisi kesilen hastalarda beklenen yararları riskinden açık olarak fazla değilse tekrar lamotrijin tedavisine başlanması önerilmez.
Döküntü; ateş, lenfadenopati, fasiyal ödem ve kan ve karaciğer anormallikleri gibi çeşitli sistemik semptomlarla birlikte görülen hipersensitivite sendromunun bir parçası olarak da bildirilmektedir. Sendrom, klinik şiddet açısından geniş bir yayılım gösterebilir ve nadiren yaygın intravasküler koagülasyona ve multiorgan bozukluğuna neden olabilir. Önemle değinilmesi gereken nokta, döküntü olmasa dahi hipersensitivitenin erken belirtilerinin (örn: ateş, lenfadenopati) olabileceğidir. Eğer bu gibi belirtiler ve semptomlar varsa hasta hemen değerlendirilmelidir ve alternatif bir etyoloji mevcut değilse lamotrijin kesilmelidir.
Hormonal kontraseptifler
Hormonal kontraseptiflerin lamotrijin etkinliğine etkisi:
Etinil östradiol/levonorgestrel (30 mcg/150 mcg) kombinasyonunun lamotrijinin klerensini yaklaşık iki misli artırarak lamotrijin düzeylerinin azalmasına yol açtığı gösterilmiştir. Titrasyonu takiben, maksimal bir terapötik yanıt için daha yüksek idame dozları (2 misli kadar) gerekebilir. Lamotrijin glukuronidasyon indükleyicisi almayan ve bir haftalık inaktif ilaç içeren (ör. ilaçsız hafta) bir hormonal kontraseptif alan kadınlarda, inaktif ilaç haftasında lamotrijin düzeylerinde kademeli olarak geçici artışlar meydana gelebilir. Bu artışlar, lamotrijin doz artışları inaktif ilaç haftasından önceki günlerde veya bu hafta içinde yapılırsa daha fazla olacaktır.
Klinisyenler lamotrijin tedavisi sırasında hormonal kontraseptiflere başlayan veya durduran kadınların klinik tedavisini uygun şeklide yönetmelidir ve lamotrijin doz ayarlaması gerekebilir.
Diğer oral kontraseptifler ve hormon replasman tedavileri (HRT) çalışılmamıştır, ancak bunlar da lamotrijinin farmakokinetiğini benzer şekilde etkileyebilirler.
Lamotrijinin hormonal kontraseptif etkinliğe etkisi:
16 sağlıklı gönüllüde yapılan bir etkileşim çalışmasında lamotrijin ve hormonal kontraseptif (etinilöstradiol/levonorgestrel kombinasyonu) birlikte uygulandığında, levonorgestrel klerensinde önemsiz artışlar ve serum FSH ve LH'da değişiklikler olmuştur. Bu değişikliklerin overlerin ovülasyon aktivitesine etkisi bilinmemektedir. Ancak, hormonal preparatlarla birlikte lamotrijin alan bazı hastalarda bu değişikliklerin kontraseptif etkinliğin azalmasına yol açma olasılığı göz ardı edilemez. Bu nedenle, hastalar beklenmeyen kanamalar gibi menstrual düzendeki değişiklikleri hemen bildirmeleri konusunda uyarılmalıdır.
Dihidrofolat redüktaz:
Lamotrijin dihidrofolat redüktazın zayıf bir inhibitörüdür, bu nedenle uzun süreli tedavide folat metabolizmasıyla etkileşim gösterme olasılığı vardır. Buna rağmen, lamotrijin, insanda uzun süreli uygulama sırasında, hemoglobin konsantrasyonunda, ortalama korpüsküler hacim ya da serum veya eritrosit folat konsantrasyonlarında bir yıla kadar veya eritrosit folat konsantrasyonlarında beş yıla kadar belirgin değişiklikler oluşturmamıştır.
Böbrek yetmezliği:
Son dönem böbrek yetmezliği olan bireylerde yapılan tek doz çalışmalarında lamotrijin plazma konsantrasyonları anlamlı derecede değişmemiştir. Ancak, glukuronid metabolitinin birikmesi beklenebileceğinden, böbrek yetmezliği olan hastaların tedavisinde dikkatli olunmalıdır.
Lamotrijin içeren bir başka preparatla tedavi edilen hastalar:
Lamotrijin içeren bir başka preparatla tedavi edilen hastalara doktora danışmadan lamotrijin verilmemelidir.
Epilepsi
Diğer antiepileptik ilaçlarda olduğu gibi lamotrijinin aniden kesilmesi nöbetlerin geri gelmesini tetikleyebilir. Eğer güvenilirliği ilgilendiren bir nedenle (ör: döküntü) ani ilaç kesilmesi gerekmiyorsa, lamotrijin dozu iki haftalık bir sürede kademeli olarak azaltılmalıdır.
Literatürde, status epileptikus gibi şiddetli konvülsif nöbetlerin rabdomiyoliz, multiorgan disfonksiyonu ve yaygın intravasküler koagülasyon, bazen fatal sonuçlara neden olabileceğine dair raporlar bulunmaktadır. Benzer vakalar lamotrijin kullanımı ile de oluşabilir.
Bipolar bozukluk
İntihar girişimi olasılığı, bipolar bozuklukta doğaldır ve yüksek risk taşıyan hastaların yakından denetimi ilaç tedavisine eşlik etmelidir.
Bu tıbbi ürün her dozunda 23 mg'dan daha az sodyum ihtiva eder. Dozu nedeni ile herhangi bir uyarı gerekmemektedir.
4.5. Diğer tıbbi ürünler ile etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri
UDP-glukuronil transferazlar lamotrijinin metabolizmasından sorumlu enzimler olarak belirlenmiştir. Lamotrijinin hepatik oksidatif ilaç metabolize edici enzimleri klinikte belirgin olarak inhibe ettiğine veya indüklediğine dair herhangi bir kanıt bulunmamaktadır ve lamotrijin ve sitokrom P450 enzimleri tarafından metabolize olan ilaçlar arasında etkileşme beklenmez. Lamotrijin kendi metabolizmasını indükleyebilirse de, bu etki önemli oranda değildir ve belirgin klinik sonuçlara neden olması beklenmez.
Tablo 6. Lamotrijinin glukuronidasyonu üzerine diğer ilaçların etkileri
Lamotrijinin
| Lamotrijinin
| Lamotrijinin
|
glukuroni dasyonunu
| glukuroni dasyonunu
| glukuronidasyonunu önemli
|
önemli derecede
| önemli derecede
| derecede inhibe etmeyen veya
|
inhibe eden ilaçlar
| indükleyen ilaçlar
| indüklemeyen ilaçlar
|
Valproat
| Karbamazepin
| Lityum
|
| Fenitoin
| Bupropiyon
|
| Primidon
| Olanzapin
|
| Fenobarbital
| Okskarbazepin
|
| Rifampisin
|
|
| Etinilöstradiol/
|
|
| Levonorgestrel
|
|
| kombinasyonu
|
|
Diğer oral kontraseptifler ve HRT çalışılmamıştır, ancak bunlar lamotrijin farmakokinetik parametrelerini benzer şeklide etkileyebilirler.
AEİ'larla etkileşmeler
Lamotrijinin glukuronidasyonunu inhibe eden valproat, lamotrijinin metabolizmasını azaltır ve lamotrijinin ortalama yarı ömrünü yaklaşık iki kat artırır.
Hepatik ilaç metabolize edici enzimleri indükleyen belirli antiepileptik ilaçlar (ör: fenitoin, karbamazepin, fenobarbital ve primidon) lamotrijinin glukuronidasy onunu indükler ve lamotrijin metabolizmasını artırır.
Karbamazepin almakta olan hastalarda lamotrijin tedavisinin başlangıcını takiben baş ağrısı, baş dönmesi, ataksi, diplopi, bulanık görme ve bulantı gibi merkezi sinir sistemine ait olgular kaydedilmiştir. Bu olgular genellikle, karbamazepin dozunun azaltılması ile ortadan kalkar. Benzer bir etki lamotrijin ve okskarbazepin alan sağlıklı yetişkin gönüllülerdeki bir çalışmada da görülmüştür, fakat doz azaltması araştırılmamıştır.
Diğer antiepileptik ilaçların plazma konsantrasyonlarında değişiklikler bildirilmesine rağmen, kontrollü çalışmalarda lamotrijinin birlikte uygulandığı antiepileptik ilaçların plazma konsantrasyonlarını etkilediğine dair hiçbir kanıt elde edilmemiştir.
İn vitro çalışmalardan elde edilen kanıtlar lamotrijinin diğer antiepileptik ilaçları protein bağlanma bölgelerinden ayırmadığını göstermektedir.
Sağlıklı yetişkin gönüllülerde 200 mg lamotrijin ve 1200 mg okskarbazepin kullanılan bir çalışmada, okskarbazepin lamotrijinin metabolizmasını ve lamotrijin okskarbazepinin metabolizmasını değiştirmemiştir.
Diğer psikoaktif ajanlarla etkileşmeler
20 sağlıklı deneğe altı gün süreyle günde iki defa verilen 2 g anhidröz lityum glukonattan sonra lityum farmakokinetiği, 100 mg/gün lamotrijinin birlikte verilmesiyle değişmemiştir.
12 denekte çoklu oral bupropiyon dozları, tek doz lamotrijin farmakokinetiği üzerine istatistiksel olarak anlamlı etkilere yol açmamıştır ve sadece lamotrijin glukuronide ait eğri altında kalan alanda hafif bir artışa neden olmuştur.
Sağlıklı yetişkin gönüllülerdeki bir çalışmada 15 mg olanzapin lamotrijinin Cmaks ve EAA (eğri altındaki alan) değerlerini sırasıyla % 24 ve % 20 oranında azaltmıştır. Bu büyüklükte bir etkinin klinik olarak anlamlı olması beklenmez. 200 mg lamotrijin olanzapinin farmakokinetiğini etkilemez.
İn vitro inhibisyon deneyleri, lamotrijinin primer metaboliti olan 2-N-glukuronidin oluşumunun, amitriptilin, bupropiyon, klonazepam, fluoksetin, haloperidol veya lorazepamla ko-enkübasyonu tarafından minimal olarak etkilendiğini göstermiştir. İnsan karaciğeri mikrozomundan alınan bufuralol metabolizması ile ilgili veriler, lamotrijinin başlıca CYP2D6 tarafından elimine edilen ilaçların klerensini azaltmadığını öne sürmektedir. İn vitro deneylerin sonuçları, lamotrijin klerensinin, klozapin, fenelzin, risperidon, sertralin veya trazodon tarafından etkilenmesinin mümkün olmadığını ileri sürmektedir.
Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler
Hormonal kontraseptiflerle etkileşimler
Hormonal kontraseptiflerin lamotrijin farmakokinetiği üzerine etkisi:
16 kadın gönüllüdeki bir çalışmada 30 mcg etinilöstradiol/150 mcg levonorgestrel içeren oral bir kontraseptif ilaç lamotrijinin oral klerensinde yaklaşık iki misli artışa neden olarak lamotrijin EAA ve Cmaks değerlerinde sırasıyla ortalama % 52 ve % 39 azalmaya neden olmuştur. Serum lamotrijin konsantrasyonları inaktif ilaç haftası süresince (ör."ilaçsız hafta") kademeli olarak artarak inaktif ilaç haftası sonunda doz-öncesi konsantrasyonlar ile, birlikte tedavi sırasındakinden yaklaşık iki misli yüksek olmuştur.
Lamotrijinin hormonal kontraseptif farmakokinetiği üzerine etkisi:
16 kadın gönüllüdeki bir çalışmada, 300 mg lamotrijin kararlı durum dozunun kombine oral kontraseptifin etinilöstradiol komponentinin farmakokinetiğine hiçbir etkisi olmamıştır. Levonorgestrel komponentinin oral klerensinde, levonorgestrel EAA ve Cmaks değerlerinde sırasıyla ortalama % 19 ve % 12 azalmaya yol açan önemsiz bir artış gözlenmiştir. Çalışma sırasındaki serum FSH, LH ve östradiol ölçümleri bazı kadınlarda overlerin hormonal aktivitesinde bir miktar baskılanmaya işaret etmişse de serum progesteron ölçümü 16 deneğin hiçbirinde ovülasyonun hormonal kanıtı bulunmadığını göstermiştir. Levonorgestrel klerensinin az miktarda artışının ve serum FSH ve LH değişikliklerinin overlerin ovülasyon aktivitesi üzerindeki etkisi bilinmemektedir. 300 mg/gün dışındaki lamotrijin dozlarının etkisi çalışılmamıştır ve diğer kadın hormon preparatları ile çalışmalar yapılmamıştır.
Diğer ilaçlarla etkileşimler
10 erkek gönüllüdeki bir çalışmada, rifampisin lamotrijinin klerensini artırmış ve glukuronidasyondan sorumlu hepatik enzimlerin indüksiyonundan dolayı lamotrijinin yarılanma ömrünü azaltmıştır. Birlikte rifampisin alan hastalarda, lamotrijin ile birlikte glukuronidasyon indükleyicisi alanlar için önerilen tedavi rejimi kullanılmalıdır.
4.6. Gebelik ve laktasyon
Genel tavsiye
Gebelik kategorisi C'dir.
Çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlar/Doğum kontrolü (Kontrasepsiyon)
Çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlarda lamotrijinin kullanımıyla ilgili herhangi bir veri yoktur.
Klinisyenler lamotrijin tedavisi sırasında hormonal kontraseptiflere başlayan veya durduran kadınların klinik tedavisini uygun şeklide yönetmelidir ve lamotrijin doz ayarlaması gerekebilir.
Gebelik dönemi
Çok sayıda prospektif gebelik kayıtlarından elde edilen pazarlama sonrası veriler, gebeliğin ilk üç ayında lamotrijin monoterapisine maruz kalan 1000'in üzerinde kadının gebelik sonuçlarını içermektedir. Veriler, genel popülasyon ile karşılaştırıldığında majör doğum defektleri riskinde artış göstermemiştir.
Lamotrijinin politerapi kombinasyonları içinde kullanımından elde edilen veriler, diğer ajanlarla ilişkili malformasyon riskinin beraberinde lamotrijin kullanımı ile etkilenip etkilenmediğini değerlendirmek için yetersizdir.
Lamotrijin, gebelik sırasında ancak beklenen yararı, fetüse olan muhtemel riskinden daha fazla olduğu durumlarda kullanılabilir.
Gebelik sırasındaki fizyolojik değişiklikler lamotrijin düzeylerini ve/veya terapötik etkisini etkileyebilir. Gebelik sırasında lamotrijin düzeylerinin azaldığına dair raporlar bildirilmiştir. Lamotrijin tedavisi sırasında gebe kadınlara uygun klinik tedavi sağlanmalıdır.
Laktasyon dönemi
Laktasyon döneminde lamotrijin kullanımı ile ilgili sınırlı veri bulunmaktadır.
Ön araştırmalar, anne sütüne geçen lamotrijin konsantrasyonunun genellikle serum konsantrasyonunun % 40-60'ı oranında olduğunu göstermektedir.
Bu şekilde anne sütü alan az sayıda bebek bilinmektedir ve lamotrijinin ulaştığı serum konsantrasyonlarında farmakolojik etkiler oluşabilir.
Emzirmenin potansiyel faydaları, bebekte oluşabilecek potansiyel advers etki riski karşısında değerlendirilmelidir.
Üreme yeteneği /Fertilite
insan fertilitesi üzerinde lamotrijinin etkisiyle ilgili herhangi bir deneyim yoktur.
4.7.Araç ve makine kullanımı üzerindeki etkiler
iki gönüllü çalışmada lamotrijinin ince görsel motor koordinasyonu, göz hareketleri, vücut salınımı ve subjektif sedatif etkiler üzerine olan etkilerinin plasebodan farksız olduğu gösterilmiştir. Lamotrijinle yapılan klinik çalışmalarda, baş dönmesi ve diplopi gibi nörolojik özellik taşıyan advers etkiler bildirilmiştir. Bu nedenle, hastalar, araba veya makine kullanmadan önce lamotrijin tedavisinin kendilerini nasıl etkilediğine bakmalıdır.
Tüm antiepileptik ilaç tedavilerine karşı yanıtta bireysel değişkenlik görüldüğü için, hastalar araba kullanma ve epilepsi konusunu kendi doktoruna danışmalıdır.
4.8.istenmeyen etkiler
istenmeyen etkiler, mevcut verilere dayanarak epilepsi ve bipolar bölümlerine ayrılmıştır. Ancak, lamotrijinin genel güvenilirlik profili dikkate alınırken her iki bölüme başvurulmalıdır.
istenmeyen etkilerin sınıflandırılmasında aşağıdaki sistem kullanılmıştır: Çok yaygın (>1/10); yaygın (>1/100 ila <1/10); yaygın olmayan (>1/1.000 ila <1/100); seyrek (>1/10.000 ila <1/1.000); çok seyrek (<1/10.000), bilinmiyor (eldeki verilerden hareketle tahmin edilemiyor).
Epilepsi
Kan ve lenf sistemi bozuklukları
Çok seyrek: Nötropeni, lökopeni, anemi, trombositopeni, pansitopeni, aplastik anemi, agranülositoz içeren hematolojik anormallikler.
Hematolojik anormallikler hipersensitivite sendromu ile ilgili olabilir veya olmayabilir.
Bağışıklık sistemi bozuklukları
Çok seyrek: Hipersensitivite sendromu** (ateş, lenfadenopati, fasiyel ödem, kan ve karaciğer anormallikleri, yaygın intravasküler koagülasyon, multiorgan disfonksiyonu gibi semptomlar dahil).
** Döküntü aynı zamanda aralarında ateş, lenfadenopati, fasiyel ödem ve kan ve karaciğer anormallikleri gibi çeşitli sistemik semptomlarla birlikte görülen hipersensitivite sendromunun bir parçası olarak da bildirilmiştir. Sendrom, klinik şiddet açısından geniş bir yayılım gösterebilir ve nadiren yaygın intravasküler koagülasyona ve multiorgan bozukluğuna neden olabilir. Döküntü olmasa da hipersensitivitenin erken belirtilerinin (örn: ateş, lenfadenopati) var olabileceği unutulmamalıdır. Bu gibi belirtiler ve semptomlar mevcutsa, hasta hemen değerlendirilmeli ve alternatif bir etyoloji belirlenemezse lamotrijin kesilmelidir.
Psikiyatrik bozukluklar
Yaygın: İritabilite
Yaygın olmayan: Agresyon
Çok seyrek: Tik, halüsinasyon, konfüzyon.
Sinir sistemi bozuklukları
Monoterapi klinik deneylerde:
Çok yaygın: Baş ağrısı
Yaygın: Uyuşukluk, uykusuzluk, baş dönmesi, tremor. Yaygın olmayan: Ataksi
Diğer klinik deneylerde:
Çok yaygın: Baş ağrısı, baş dönmesi
Yaygın: Nistagmus, tremor, ataksi, uyuşukluk, uykusuzluk.
Çok seyrek: Ajitasyon, dengesizlik, hareket bozuklukları, Parkinson hastalığında kötüleşme, ekstrapiramidal etkiler, koreoatetosis, nöbet sıklığında artış.
Lamotrijinin önceden Parkinson hastalığı bulunan hastalarda Parkinson semptomlarını kötüleştirdiğine dair raporlar ve bu altta yatan koşula sahip olmayan hastalarda da ekstrapiramidal etkiler ve koreoatetosis görüldüğüne dair nadir raporlar bulunmaktadır.
Göz bozuklukları
Çok yaygın: Diplopi, bulanık görme. Seyrek: Konjunktivit.
Gastrointestinal bozukluklar
Monoterapi klinik deneylerde:
Yaygın: Bulantı
Diğer klinik deneylerde:
Yaygın: Mide-bağırsak rahatsızlığı (kusma ve ishal dahil).
Hepato-biliyer bozukluklar
Çok seyrek: Karaciğer fonksiyon testlerinde artış, karaciğer fonksiyon bozukluğu, karaciğer yetmezliği
Karaciğer fonksiyon bozukluğu genellikle hipersensitivite reaksiyonlarıyla ilgili olarak meydana gelir, ancak açık hipersensitivite belirtileri olmaksızın nadir vakalar da rapor edilmiştir.
Deri ve deri altı doku bozuklukları
Çok yaygın: Deri döküntüsü Seyrek: Stevens Johnson Sendromu Çok seyrek: Toksik epidermal nekroliz
Çift-kör, ek tedavi klinik deneylerinde, deri döküntüsü lamotrijin alan hastaların % 10'unda ve plasebo alanların % 5'inde meydana gelmiştir. Deri döküntüleri lamotrijin alan hastaların % 2'sinde tedavinin kesilmesine neden olmuştur. Döküntü genellikle makülopapüler görünüşte olup genellikle tedavinin başlamasından itibaren 8 hafta içinde meydana gelmiştir ve lamotrijinin kesilmesiyle düzelmiştir.
Seyrek olarak, Stevens Johnson Sendromu ve toksik epidermal nekrolizi (Lyell Sendromu) de içeren ciddi, potansiyel olarak yaşamı tehdit eden deri döküntüleri bildirilmiştir. Hastaların çoğunluğunda ilacın kesilmesiyle düzelme olmakla beraber, bazı hastalarda geri dönüşümsüz yara izleri ve ender vakalarda ölüm bildirilmiştir.
Tüm döküntü riskinin aşağıdakilerle güçlü ilişkisi olduğu gösterilmiştir:
•Yüksek lamotrijin başlangıç dozları ve lamotrijin tedavisinde önerilen doz artırımının aşılması
•Beraberinde valproat kullanımı
Döküntü aynı zamanda değişik sistemik semptomlarla ilgili olarak bir hipersensitivite sendromunun bir parçası olarak da bildirilmiştir.
Kas-iskelet sistemi, bağ doku ve kemik bozuklukları
Çok seyrek: Lupus-benzeri reaksiyonlar
Genel bozukluklar ve uygulama bölgesine ilişkin bozukluklar
Yaygın: Yorgunluk.
Bipolar bozukluk
Aşağıdaki istenmeyen etkiler, lamotrijinin genel güvenilirlik profili için epilepside görülenlerle birlikte dikkate alınmalıdır.
Sinir sistemi bozuklukları
Bipolar bozukluk klinik deneylerinde:
Çok yaygın: Baş ağrısı
Yaygın: Ajitasyon, uyuklama, baş dönmesi.
Deri ve deri altı doku bozuklukları
Bipolar bozukluk klinik deneylerinde:
Çok yaygın: Deri döküntüsü Seyrek: Stevens Johnson Sendromu.
Lamotrijinle yapılan bütün bipolar bozukluk çalışmaları (kontrollü ve kontrolsüz) göz önüne alındığında, lamotrijin alan hastaların % 14'ünde deri döküntüleri meydana gelmiştir. Oysa, bipolar bozukluk olan hastalarda yapılan kontrollü klinik çalışmalarda, lamotrijin alan hastaların % 9'unda ve plasebo alan hastaların % 8'inde deri döküntüleri meydana gelmiştir.
Kas-iskelet ve bağ dokusu bozuklukları
Bipolar bozukluk klinik deneylerinde:
Yaygın: Artralji
Genel bozukluklar ve uygulama bölgesi koşulları
Bipolar bozukluk klinik deneylerinde:
Yaygın: Ağrı, sırt ağrısı.
4.9. Doz aşımı ve tedavisi
Maksimum terapötik dozu 10-20 kat aşan dozların akut olarak alımı bildirilmiştir. Doz aşımı sonucunda meydana gelen semptomlar arasında nistagmus, ataksi, bilinç bozukluğu ve koma yer almaktadır.
Doz aşımı durumunda, hasta hastaneye yatırılmalı ve uygun destekleyici tedavi uygulanmalıdır. Gerekli görüldüğü takdirde gastrik lavaj uygulanmalıdır.
5. FARMAKOLOJİK ÖZELLİKLER
5.1. Farmakodinamik özellikler
Farmakoterapötik grup: Diğer antiepileptikler ATC kodu: N03AX09
Etki mekanizması:
Farmakolojik araştırmaların sonuçları, lamotrijinin voltaj kapılı sodyum kanalları için kullanıma-bağlı bir bloker olduğunu ortaya koymaktadır. Lamotrijin, nöron kültürlerinde, uzun süreli tekrarlayan uyarılarda, kullanıma ve voltaja bağlı bir blokaj meydana getirir ve glutamatın (epileptik nöbetlerin ortaya çıkmasında önemli bir rol oynayan amino asit) patolojik salıverilmesini inhibe etmenin yanında, glutamatın meydana getirdiği aksiyon potansiyel deşarjlarını da inhibe eder.
Farmakodinamik etkiler:
ilaçların santral sinir sistemi üzerindeki etkilerini değerlendirmek için tasarlanan testlerde, sağlıklı gönüllülere verilen 240 mg lamotrijin kullanımından elde edilen sonuçlar, plasebodan farklı olmamıştır, oysa hem 1000 mg fenitoin hem de 10 mg diazepam önemli ölçüde ince görsel motor koordinasyonu ve göz hareketlerini bozmuş, vücut salınımlarını artırmış ve subjektif sedatif etkilere neden olmuştur.
Bir başka çalışmada, 600 mg tek doz oral karbamazepin önemli ölçüde ince görsel motor koordinasyonu ve göz hareketlerini bozarken, vücut salınımlarını ve kalp atım hızını da artırmıştır, oysa 150 mg ve 300 mg dozlarındaki lamotrijinle elde edilen sonuçlar plasebodan farklı olmamıştır.
5.2. Farmakokinetik özellikler
Genel özellikler
Emilim:
Lamotrijin önemli bir ilk geçiş metabolizması olmaksızın bağırsaktan hızla ve tamamen emilir. Doruk plazma konsantrasyonları ilacın oral olarak alınmasından yaklaşık 2.5 saat sonra meydana gelir. Maksimum konsantrasyona ulaşma süresi besinlerle alındığında hafif gecikirse de, absorpsiyon derecesi besinlerden etkilenmez. Farmakokinetiği test edilen en yüksek tek doz olan 450 mg'a kadar doğrusaldır. Kararlı durum maksimum konsantrasyonu, kişiler arasında fazla değişkenlik gösterirse de aynı kişide konsantrasyon değişikliği çok azdır.
Dağılım:
Plazma proteinlerine bağlanma yaklaşık % 55 oranındadır; plazma proteinlerinden ayrılmanın toksisiteyle sonuçlanması beklenmez. Dağılım hacmi 0.92 ila 1.22 L/kg arasında değişir.
Biyotransformasyon:
Lamotrijinin metabolizmasından sorumlu enzimler olarak UDP-glukuronil transferazlar tanımlanmıştır. Lamotrijin kendi metabolizmasını doza bağlı olarak çok az indükler. Ancak, lamotrijinin diğer antiepileptik ilaçların (AEİ) farmakokinetiğini etkilediğine ilişkin kanıt bulunmamaktadır ve veriler lamotrijin ve sitokrom P450 enzimleri tarafından metabolize edilen ilaçlar arasında etkileşimin olası olmadığını göstermektedir.
Eliminasyon:
Sağlıklı yetişkinlerde ortalama kararlı durum klerensi 39 ± 14 mL/dak'dır. Lamotrijinin klerensi başlıca metaboliktir ve glukuronid konjugatı takiben idrarla elimine olur. % 10'undan azı değişmemiş olarak idrarla atılır. İlaçla ilgili maddenin sadece % 2 kadarı feçesle atılır. Klerensi ve yarı ömrü dozdan bağımsızdır. Sağlıklı yetişkinlerdeki ortalama eliminasyon yarı ömrü 24 ila 35 saat arasındadır.
Gilbert Sendromu olan hastalarda yapılan bir çalışmada, ortalama görünen klerens normal kontrollerle karşılaştırıldığ
