KISA URUN BILGISI

1. BEŞERİ TIBBI ÜRÜNÜN ADI

NEVİMOL PLUS 5/12,5 mg film kaplı tablet

2. KALITATIF VE KANTİTATIF BILEŞIM

Etkin madde:

Her bir film kaplı tablet 5 mg Nebivolol'e eşdeğer 5,45 mg Nebivolol HCl ve 12,50 mg hidroklorotiyazid içerir.

Yardımcı maddeler:

Laktoz monohidrat 155,05 mg
Kroskarmelloz sodyum 18,00 mg
Lesitin (soya (E322)) 0,175 mg
Yardımcı maddeler için 6.1'e bakınız.

3. FARMASÖTIK FORM

Film kaplı tablet.
Beyaz renkli, bir yüzünde 5/12,5 yazılı bikonveks, yuvarlak film kaplı tabletler.

4. KLİNIK ÖZELLIKLER

4.1. Terapötik endikasyonlar

Esansiyel hipertansiyon tedavisinde endikedir.
Tek başına nebivolol ya da hidroklorotiyazid ile yeterli kan basıncı regülasyonu sağlanamayan hastalarda endikedir.

4.2. Pozoloji ve uygulama şekli Pozoloji/uygulama sıklığı ve süresi:

Günlük doz bir film kaplı tablet (5/12,5 mg)'tir.
Tercihen günün aynı saatinde alınmalıdır.

Uygulama şekli:

NEVİMOL PLUS ağızdan kullanım içindir.
NEVİMOL PLUS, tek başına ya da besinlerle birlikte alınabilir.
NEVİMOL PLUS film kaplı tabletler yeterli miktarda su ile birlikte yutulmalıdır.

Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler:

Böbrek yetmezliği:

Böbrek yetmezliği olan hastalarda NEVİMOL PLUS'ın içeriğindeki nebivololün başlangıç dozu 2,5 mg'dır. Gerektiğinde günlük doz 5 mg'a arttırılabilir. Şiddetli böbrek yetmezliği olan hastalarda (kreatinin klerensi <30 mL/dak.) NEVİMOL PLUS kullanımı kontrendikedir.

Karaciğer yetmezliği:

Karaciğer yetmezliği veya karaciğer fonksiyon yetmezliği olan hastalarda veriler kısıtlıdır. Bu nedenle, bu hastalarda NEVİMOL PLUS kullanımı kontrendikedir.

Pediyatrik popülasyon:

Çocuklar ve adolesanlar üzerinde herhangi bir çalışma yapılmadığından, çocuklarda ve adolesanlarda kullanımı önerilmemektedir.

Geriyatrik popülasyon:

65 yaşın üzerindeki hastalar için NEVİMOL PLUS'ın içeriğindeki nebivolol için önerilen başlangıç dozu günde 2,5 mg'dır. Gerekirse, günlük doz 5 mg'a arttırılabilir. Ancak, 75 yaşın üzerindeki hastalarda deneyim sınırlı olduğundan, dikkatli olunmalı ve hastalar yakından
izlenmelidir.

4.3. Kontrendikasyonlar

NEVİMOL PLUS aşağıdaki durumlarda kontrendikedir:
• Nebivolole, hidroklorotiyazide, sülfonamid türevlerine veya NEVİMOL PLUS'ın
içeriğindeki herhangi bir maddeye karşı aşırı duyarlılığı olanlarda,
• Karaciğer yetmezliği veya karaciğer fonksiyon bozukluğunda,
• Anüri, şiddetli böbrek yetmezliği (kreatinin klerensi <30 ml/dak.),
• Akut kalp yetmezliği, kardiyojenik şok veya i.v. inotropik tedavi gerektiren dekompanse, kalp yetmezliği durumlarında,
• Sino-atrial blok dahil olmak üzere hasta sinüs sendromu,
• İkinci ve üçüncü derecede kalp bloğu (kalp pili olmadan),
• Bronkospazm ve bronşiyal astım hikayesi olanlarda,
• Tedavi edilmemiş feokromasitoma,
• Metabolik asidoz,
• Bradikardi (tedaviye başlamadan önce kalp atım hızı <60 atım/dakika),
• Hipotansiyon (sistolik kan basıncı <90 mm Hg),
• Şiddetli periferik dolaşım bozukluğu,
• Refrakter hipokalemi, hiperkalsemi, hiponatremi, semptomatik hiperürisemi.
Laktasyon döneminde kullanılmamalıdır.
NEVİMOL PLUS lesitin (soya (E322)) ihtiva eder. Fıstık ya da soyaya alerjisi olan hastalar bu tıbbi ürünü kullanmamalıdır.

4.4. Özel kullanım uyarıları ve önlemleri

Her bir bileşene ait aşağıda listelenen uyarılar NEVİMOL PLUS içinde geçerlidir.
Nebivolol
Aşağıdaki uyarılar ve önlemler beta-adrenerjik antagonistlere genel olarak uygulanır.
Anestezi
Beta blokajın sürdürülmesi indüksiyon ve intübasyon sırasındaki aritmi riskini azaltır. Eğer cerrahi girişim hazırlığı sırasında beta blokaja ara verilecekse, beta-adrenerjik antagonistler en az 24 saat önce kesilmelidir.
Miyokard depresyonuna neden olan bazı anestetikler kullanılırken dikkatli olunmalıdır. Vagal reaksiyonlara karşı hasta intravenöz atropin uygulaması ile korunmalıdır.
Kardiyovasküler
Genel olarak, beta-adrenerjik antagonistler tedavi edilmemiş konjestif kalp yetmezliği (KKY) olan hastalarda, durumları stabilize oluncaya kadar kullanılmamalıdır.
İskemik kalp hastalığı olan hastalarda, beta-adrenerjik antagonist tedavisi yavaş yavaş (örn. 1- 2 haftadan uzun) kesilmelidir. Gerekirse, anjina pektoris alevlenmelerinin yaşanmasını önlemek amacıyla başka bir tedavi eş zamanlı olarak başlamalıdır.
Beta-adrenerjik antagonistler bradikardiye yol açabilirler: Eğer nabız hızı istirahatta
50-55 atım/dakika'nın altına düşerse ve/veya hasta bradikardi izlenimi veren semptomlar yaşarsa dozaj azaltılmalıdır.
Beta- adrenerjik antagonistler dikkatli kullanılmalıdırlar:
• Periferik dolaşım bozukluğu (Raynaud hastalığı veya sendromu, intermittent klaudikasyon) olan hastalarda bu bozuklukların artmasına neden olabileceklerinden;
• Birinci dereceden kalp bloğu olan hastalarda, beta-blokerlerin ileti zamanı üzerindeki negatif etkisinden dolayı,
• Alfa reseptör aracılı koroner arter vazokonstriksiyonundan dolayı Prinzmetal anginası olan hastalarda: beta-adrenerjik antagonistler angina nöbetlerinin sayısını arttırabilir ve süresini uzatabilirler.
Nebivolol genellikle, fenilalkilamin türevi kalsiyum kanal blokerü verapamil ve benzotiyazepin türevi kalsiyum kanal blokerü diltiazem, sınıf I antiaritmik ilaçlar ve santral etkili antihipertansif ilaçlarla kombinasyonu önerilmemektedir.
Metabolik/Endokrinolojik
Nevivolol diyabetik hastalarda glukoz düzeylerini etkilemez. Ancak, nebivolol hipogliseminin bazı semptomlarını (taşikardi, palpitasyon) maskeleyebileceğinden, şeker hastalarında dikkatli olunmalıdır.
Beta-adrenerjik antagonistler hipertiroidizmde taşikardik semptomları maskeleyebilir. İlacın ani kesilmesi semptomları şiddetlendirebilir.
Solunum
Kronik obstrüktif pulmoner bozukluğu olan hastalarda, hava yollarındaki konstriksiyon şiddetlenebileceğinden beta-adrenerjik antagonistler dikkatli kullanılmalıdır.
Diğer
Geçmişinde psoriazis hikayesi olan hastalarda, beta-adrenerjik antagonistleri hastaların durumları dikkatlice değerlendirildikten sonra kullanmalıdırlar.
Beta-adrenerjik antagonistler, alerjenlere duyarlılığı ve anaflaktik reaksiyonların şiddetini arttırabilir.
Hidroklorotiyazid
Böbrek yetmezliği: Böbrek fonksiyonları değişmezse diüretik tiyazidlerden tamamıyla yarar sağlanabilir. Böbrek yetmezliği olan hastalarda tiyazidler azotemiyi arttırabilir. Böbrek fonksiyon yetmezliği olan hastalarda ilacın kumülatif etkileri gelişebilir. Progresif böbrek yetmezliği olan hastalarda non-protein nitrojen artışı olursa tedavi yeniden değerlendirilmeli, diüretik tedavisinin durdurulması düşünülmelidir.
Metabolik ve endokrin etkiler: Tiyazid tedavisi glukoz toleransını bozabilir. Diyabetik hastalarda insülin ya da oral hipoglisemik ajanların dozlarında ayarlama yapılması gerekli olabilir (bkz. Bölüm 4.5). Latent diabetes mellitus, tiyazid tedavisi sırasında görünür hale geçebilir.
Tiyazid diüretikleriyle tedavi esnasında kolesterol ve trigliserid düzeylerinde yükselmeler görülmüştür. Tiyazid tedavisi gören bazı hastalarda hiperürisemi oluşabilir veya açık gut hastalığının ortaya çıkması hızlanabilir.
Elekrolit dengesizliği: Diüretik tedavisi almakta olan herhangi bir hastada olduğu gibi, serum elektrolitleri uygun aralıklarla, periyodik olarak belirlenmelidir.
Hidroklorotiyazid de dahil olmak üzere tiyazidler, sıvı ya da elektrolit dengesizliğine neden olabilir (hipokalemi, hiponatremi ve hipokloremik alkaloz). Sıvı ya da elektrolit dengesizliğinin uyarıcı belirtileri ağız kuruluğu, susama, halsizlik, letarji, uyuşukluk, huzursuzluk, kaslarda ağrı ya da kramplar, kaslarda bitkinlik hissi, hipotansiyon, oligüri, taşikardi ve bulantı ya da kusma gibi gastrointestinal bozukluklardır.
Karaciğer sirozu olan hastalarda, yoğun diürez uygulanan hastalarda, oral yoldan yeterince elektrolit almayan hastalarda ve kortikosteroidler ya da ACTH ile eş zamanlı tedavi gören hastalarda, hipokalemi riski yüksektir. Özellikle uzun QT sendromu olan hastalarda, konjenital ya da iyatrojenik, hipokalemi gelişme riski yüksektir. Hipokalemi, dijitalis glikozitlerin kardiyotoksisitesini ve kardiyak aritmi riskini arttırır. Hipokalemi riski olan hastalarda tedavi başladıktan sonraki hafta içinde plazma potasyumu sık sık gözlenmelidir.
Dilüsyonel hipertansiyon ödemi olan hastalarda sıcak havalarda oluşabilir. Klorid eksikliği genellikle hafif derecede olup tedavi gerektirmez.
Tiyazidler üriner kalsiyum atılımını azaltabilir ve bilinen bir kalsiyum metabolizma bozukluğu bulunmamasına karşın, serum kalsiyumunda aralıklı ve hafif yükselmelere yol açabilirler. Belirgin hiperkalsemi gizli hiperparatiroidizm belirtisi olabilir. Paratiroid fonksiyonlarına yönelik testler yapılmadan önce tiyazid alımı durdurulmalıdır.
Tiyazidlerin üriner magnezyum atılımını artırdıkları gözlenmiştir; bu durum hipomagnezemi ile sonuçlanabilir.
Lupus eritematozus: Tiyazid diüretiklerinin kullanımıyla, sistemik lupus eritematozusta alevlenme ya da aktivasyon rapor edilmiştir.
Anti-doping test: Hidroklorotiyazid anti doping testinde pozitif analitik reaksiyon oluşturabilir.
Diğer alerji ya da bronşiyal astım öyküsü olan ya da olmayan hastalarda hidroklorotiyazide karşı aşırı duyarlık reaksiyonları ortaya çıkabilir.
Bazı vakalarda tiyazid diüretikleri ile fotosensitivite reaksiyonları rapor edilmiştir. Tedavi sırasında fotosensitivite reaksiyonu gelişirse tedavinin durdurulması önerilir. Tedavinin yeniden başlaması gerekli ise, reaksiyonun oluştuğu alan güneş veya yapay UVA ışığından korunmalıdır.
Protein bağlanma iyodin: Tiyazidler tiroid bozukluğu belirtileri oluşturmadan serum protein bağlama iyodin seviyelerini düşürebilir.
Laktoz uyarısı;
Nadir kalıtımsal galaktoz intoleransı, lapp laktoz yetmezliği ya da glikoz galaktoz malabsorpsiyon problemi olan hastaların bu ilacı kullanmamaları gerekir.
Sodyum uyarısı;
NEVİMOL PLUS her bir film kaplı tabletinde 1 mmol'den daha az sodyum ihtiva eder; bu dozda sodyuma bağlı herhangi bir yan etki beklenmemektedir.

4.5. Diğer tıbbi ürünlerle etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri

Farmakodinamik etkileşimler Nebivolol
Aşağıdaki etkileşimler beta-adrenerjik antagonistler ile genellikle rastlanan etkileşimlerdir: Birlikte kullanılması önerilmeyen kombinasyonlar
Sınıf I anti-aritmikler (kinidin, hidrokinidin, sibenzolin, flekainid, disopiramid, lidokain, meksiletin, propafenon): Atriyoventriküler iletim süresi üzerindeki etki şiddetlenebilir ve negatif inotropik etki artabilir (bkz. Bölüm 4.4).
Verapamil ve diltiazem tipi kalsiyum kanal antagonistleri: Kontraktilite ve atriyoventriküler iletim üzerinde olumsuz etki. P-bloker tedavisi gören hastalara yapılan intravenöz verapamil uygulaması şiddetli hipotansiyona ve atriyoventriküler blok gelişimine neden olabilir (bkz. Bölüm 4.4).
Merkezi etkili antihipertansifler (klonidin, guanfasin, moksonidin, metildopa, rilmenidin): Merkezi etkili antihipertansif ilaçların eşzamanlı kullanımı kalp hızının ve kalp debisinin azalması, vazodilatasyon gibi merkezi sempatik tonusta meydana gelecek bir azalma ile kalp yetmezliğini şiddetlendirebilir (bkz. Bölüm 4.4). İlacın aniden kesilmesi, özellikle de beta-bloker tedavisinin kesilmesinden önce gerçekleştiriliyorsa “rebound hipertansiyon” riskini arttırabilir.
Birlikte uygulanması dikkat gerektiren kombinasyonlar
Sınıf III anti-aritmik ilaçlar (Amiodaron): Atriyoventriküler iletim süresi üzerindeki etki şiddetlenebilir.
Anestezikler—uçucu halojenler: Beta-adrenerjik antagonistlerin anesteziklerle birlikte
kullanılması refleks taşikardi ve hipotansiyon riskini artırır. Genel bir kural olarak, beta-bloker tedavisini aniden kesmekten kaçınınız. Hastanın NEVİMOL PLUS kullandığı anesteziste bildirilmelidir.
İnsülin ve oral antidiyabetik ilaçlar: Nebivololün glukoz düzeyini etkilememesine rağmen, eş zamanlı kullanım belirli hipoglisemi semptomlarını gizleyebilir (çarpıntı, taşikardi).
Birlikte kullanılabilecek kombinasyonlar
Dijitalis glikozitleri: Eş zamanlı kullanımı atriyoventriküler iletim süresini artırabilir. Nebivolol ile gerçekleştirilen klinik çalışmalar, etkileşime dair herhangi klinik bir kanıt ortaya koymamıştır. Nebivolol digoksinin kinetiğini etkilemez.
Dihidropiridin tipi kalsiyum antagonistleri (amlodipin, felodipin, lasidipin, nifedipin, nikardipin, nimodipin, nitrendipin): Eş zamanlı kullanım hipotansiyon riskini artırabilir ve kalp yetmezliği olan hastalarda ventriküler pompa fonksiyonunun daha da kötüleşme riskini arttırabileceği göz ardı edilmemelidir.
Antipsikotikler, antidepresanlar (trisiklikler, barbitüratlar ve fenotiazinler): Eş zamanlı kullanım beta-blokerlerin hipotansif etkisini arttırabilir (ilave etki).
Non-steroid antiinflamatuvar ilaçlar (NSAİİ): Nebivololün kan basıncını düşürücü etkisi üzerinde herhangi bir etkisi yoktur.
Sempatomimetik ajanlar: Eşzamanlı kullanım, beta-adrenerjik antagonistlerin etkisini yok edebilir. Beta-adrenerjik ajanlar, hem alfa- hem de beta-adrenerjik etkileri olan sempatomimetik ajanların alfa-ad renerjik aktivitesinin engellenmeden ortaya çıkmasına yol açabilir (hipertansiyon, şiddetli bradikardi ve kalp bloğu riski).
Hidroklorotiyazid
Hidroklorotiyazid ile ilişkili potansiyel etkileşimler Birlikte kullanılması önerilmeyen kombinasyonlar
Lityum: Tiyazidler, renal lityum klerensini azaltırlar, dolayısıyla hidroklorotiyazid ile lityum toksisitesi riski artabilir. Dolayısıyla, NEVİMOL PLUS'ın lityum ile birlikte kullanımı önerilmemektedir. Lityum ve NEVİMOL PLUS birlikte sadece, tıbbi gözetim altında uygulanmalıdır ve birlikte kullanılmaları sırasında serum lityum düzeylerinin izlenmesi önerilir.
Potasyum seviyelerini etkileyen ilaçlar: Hidroklorotiyazidin serum potasyumu üzerindeki bu etkisinin, potasyum kaybı ve hipokalemiye yol açan diğer ilaçlar tarafından potansiyalize edilmesi beklenecektir (örn. diğer kaliüretik diüretikler, laksatifler, kortikosteroidler, ACTH, amfoterisin, karbenoksolon, penisilin G sodyum, salisilik asit ve türevleri). NEVİMOL PLUS'ın bu ilaçlarla birlikte kullanımı önerilmemektedir.
Birlikte uygulanması dikkat gerektiren kombinasyonlar
Non-steroid antiinflamatuar ilaçlar (NSAİİ): Non-steroid antiinflamatuvar ilaçlar (>3 g/gün) asetilsalisik asid ve COX-2 inhibitörleri dahil NSAİİ'ler) tiyazid diüretiklerin antihipertansif etkisini azaltabilir.
Kalsiyum tuzları: Tiyazid diüretikleri, atılımın azalması nedeniyle serum kalsiyum düzeylerini yükseltebilir. Eğer kalsiyum desteği preparatlarının reçete edilmesi gerekiyorsa, serum kalsiyum düzeyleri izlenmeli ve kalsiyum dozu bu doğrultuda ayarlanmalıdır.
Dijital glikozitleri: Tiyazidlerin indüklediği hipokalemi ya da hipomagnezemi, dijitalin indüklediği kardiyak aritmilerin başlamasını kolaylaştırabilir.
Serum potasyum dağılımı etkileyen ilaçlar: NEVİMOL PLUS ile serum potasyum düzeyi bozukluklarından etkilenen tıbbi ürünlerle (örneğin dijital glikozidleri ve antiaritmikler) ve bazı antiaritmikler de dahil olmak üzere, aşağıda belirtilen Torsades De Pointes (ventriküler taşikardi) indükleyici tıbbi ürünlerle birlikte uygulandığında, serum potasyum düzeylerinin ve EKG'nin periyodik olarak izlenmesi önerilir; hipokalemi Torsades de Pointes'i (ventriküler taşikardi) hazırlayıcı bir faktördür
- Sınıf la antiaritmikler (örn., kinidin, hidrokinidin, disopiramid)
- Sınıf III antiaritmikler (örn., amiodaron, sotalol, dofetilid, ibutilit)
- Bazı antipsikotikler (örn., tihorizidin, klorpromazin, levopramozin, trifluopreazin, siyamemazin, sulpirid, sultoprid, amisulprid, tiaprid, pimozid, haloperidol, droperidol).
- Diğerleri (örn., bepridil, sisaprid, diphemanil, erirtromisin IV, halofantrin, mizolastin, pentamidin, sparfloksasin, terfenadin, vinkamisin IV).
Non-depolarizan iskelet kası gevşeticileri (örn. tubokürarin): Non-depolarizan iskelet kası gevşeticilerinin etkisi hidroklorotiyazid tarafından potansiyalize edilebilir.
Antidiyabetik ilaçlar (oral ajanlar ve insülin): Tiyazid tedavisi glukoz toleransı etkileyebilir. Antidiyabetik ilaçların doz ayarlaması gerekebilir.
Metformin: Laktik asidoz riskinden dolayı metformin dikkatli kullanılmalıdır.
Beta blokerler ve diazoksid: Nebivolol haricinde diğer beta blokerlerin ve diazoksidin hiperglisemik etkisini güçlendirebilir.
Gut tedavisinde kullanılan medikal ürünler (probenesid, sulfinprazon ve allopurinol): Hidroklorotiyazid serum ürik asit düzeyini yükseltebileceği için, ürikozürik ilaçlarda doz ayarlaması gerekebilir. Probenesid veya sülfinpirazonun dozajında yükseltme gerekebilir. Tiyazid ile birlikte uygulanması, allopürinole karşı aşırı duyarlık reaksiyonlarının sıklığını artırabilir
Amantadin: Tiyazidler amantadinle ilişkili yan etkilerin riskini attırabilir.
Salisilatlar: Yüksek doz salisilat durumlarında hidroklorotiyazid salisilatların merkezi sinir sistemi üzerine toksik etkisini arttırabilir.
Siklosporin: Siklosporin ile birlikte uygulanması hiperürisemi ve gut tipi komplikasyonları arttırabilir.
İyot içeren kontrat maddeler: Diüretiğe bağlı dehidratasyon durumunda, özellikle iyotlu ürünün yüksek dozlarında, akut böbrek yetmezliği riski vardır. Uygulama öncesi hastaların rehidratasyonu sağlanmalıdır.
Nebivolol ve hidroklorotiyazid ile ilişkili potansiyel etkileşimler Birlikte uygulanması dikkat gerektiren kombinasyonlar
Diğer antihipertansif ilaçlar: Diğer antihipertansif ilaçlarla birlikte kullanıldığında additif hipertansif etki veya potansiyelizasyon oluşabilir.
Antipsikolitikler, trisiklik antidepresanlar, barbitüratlar, narkotik ilaçlar ve alkol: NEVİMOL PLUS ile birlikte kullanıldığında hipotansif etkiyi arttırabilir ve/veya postural hipotansiyona neden olabilir.
Farmakokinetik etkileşimler
Nebivolol
Nebivololün metabolizmasında CYP2D6 izoenzimi rol oynadığı için, bu enzimi inhibe edici maddelerle, özellikle de paroksetin, fluoksetin, tioridazin ve kinidin ile eşzamanlı kullanım, artmış aşırı bradikardi ve advers olay riskini de beraberinde getiren yükselmiş plazma nebivolol düzeylerine yol açabilir.
Birlikte simetidin uygulaması nebivololün klinik etkilerini değiştirmeksizin kan düzeylerini artırmıştır. Birlikte ranitidin uygulaması nebivolol farmakokinetiğini etkilememiştir. NEVİMOL PLUS'ın yemeklerle, antiasitlerin de yemekler arasında alınması koşuluyla iki uygulama beraber reçetelendirilebilir.
Nebivololün nikardipin ile kombinasyonu, klinik etkilerini değiştirmeden, her iki ilacın plazma düzeylerini hafifçe artırmıştır. Birlikte alkol, furosemid veya hidroklorotiyazid uygulaması nebivololün farmakokinetiğini etkilememiştir. Nebivolol varfarinin farmakokinetiğini ve farmakodinamiğini etkilemez.
Hidroklorotiyazid
Anyonik değiştirme reçinelerinin varlığında, (örn. kolesteramin ve kolestipol reçineleri) hidroklorotiyazidin emilimi azalabilir.
Sitotoksik ajanlar: Sitotoksik ajanlar (siklofosfamid, fluororasil, metotreksat) hidroklorotiyazid ile birlikte kullanıldığında kemik iliği toksisitesinde artış beklenmektedir.

Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler

Özel popülasyonlara ait ilaç etkileşimleri ile ilgili veri bulunmamaktadır.

Pediyatrik popülasyon:

Pediyatrik popülasyona ait ilaç etkileşimleri ile ilgili veri bulunmamaktadır.

4.6. Gebelik ve laktasyon Genel tavsiye

Gebelik kategorisi: C'dir.

Çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlar/Doğum kontrolü (Kontrasepsiyon):

Hamile kalmayı planlayan kadınlarda kullanılması önerilmemektedir. Eğer tedavi sırasında hamile kalınırsa, NEVİMOL PLUS kullanımı sonlandırılmalıdır.

Gebelik dönemi

NEVİMOL PLUS'ın gebe kadınlarda kullanımı ile ilgili yeterli veri mevcut değildir.
Nebivolol
Nebivololün gebelik ve/veya fetus/yenidoğan üzerinde zararlı farmakolojik etkileri bulunmaktadır.
Genel olarak beta-adrenoseptör blokerler gelişme geriliği, intrauterin ölüm, düşük yapma ya da erken doğum ile bağlantılı plasental perfüzyonu azaltır.
Fetus ve yenidoğanda advers etkiler (hipoglisemi ve bradikardi gibi) ortaya çıkabilir. Eğer beta-adrenoreseptör blokerleri ile tedavi gerekliyse, beta₁-selektif adrenoreseptör blokerleri tercih edilmelidir.
NEVİMOL PLUS gerekli olmadıkça gebelik döneminde kullanılmamalıdır. Eğer gerekli olduğu düşünülürse, uteroplasental kan akışı ve fetal büyüme takip edilmelidir. Gebelik ya da fetus üzerine zararlı etkileri olması durumunda alternatif tedavi düşünülmelidir.
Yeni doğanlar yakından takip edilmelidir. Hipoglisemi ve bradikardi semptomları genellikle ilk 3 gün içinde beklenir.
Hidroklorotiyazid
Gebelik döneminde özellikle ilk trimesterda hidrokolorotiyazid ile deneyimler sınırlıdır. Hayvan çalışmaları yetersizdir.
Hidroklorotiyazid plasentayı geçer. Hidroklorotiyazid farmakolojik etki mekanizmasının temelinde gebeliğin ikinci ve üçüncü trimesterında fötoplasental perfüzyona ve fötal ve ikterus, elektrolit dengesizliği ve trombositopeni gibi neonatal etkilere neden olabilir.
Hidroklorotiyazid plazma hacminin azalması ve plasental hipoperfüzyon riski nedeni ile gestasyonel ödem, gestasyonel hipertansiyon ve preeklempsi tedavisi için kullanılmamalıdır.
Hidroklorotiyazid diğer bir tedavi seçeneği olmayan nadir durumlar hariç esansiyel hipertansiyon tedavi için kullanılmamalıdır.

Laktasyon dönemi

Nebivololün insan sütü ile atılıp atılmadığı bilinmemektedir. Hayvanlar üzerinde yapılan çalışmalar, nebivololün sütle atıldığını göstermektedir. Beta-blokerlerin çoğu, özellikle nebivolol gibi lipofilik bileşikler ve aktif metabolitleri anne sütüne değişik oranlarda geçer. Tiyazidler yoğun diürezise neden oldukları yüksek dozlarda süt üretimini durdurabilir. Hidoklorotiyazid anne sütünde NEVİMOL PLUS'ın terapötik dozları emziren kadınlara uygulandığı takdirde memedeki çocuk üzerinde etkiye neden olabilecek ölçüde atılmaktadır. NEVİMOL PLUS emzirme döneminde kullanılmamalıdır.

Üreme yeteneği/Fertilite

NEVİMOL PLUS'ın fertilite üzerine bilinen bir etkisi bulunmamaktadır.

4.7. Araç ve makine kullanımı üzerindeki etkiler

NEVİMOL PLUS'ın araç kullanma üzerine etkileri ile ilgili bir çalışma yapılmamıştır. Antihipertansif tedavi alırken araç veya makine kullanımı sırasında bazen baş dönmesi ve yorgunluk oluşabileceği dikkate alınmalıdır.

4.8. istenmeyen etkiler

İstenmeyen etkiler, aşağıdaki bağlantı kullanılarak sıklık sırasına göre sıralanırlar; çok yaygın (> 1/10); yaygın (> 1/100 ila <1/10); yaygın olmayan (> 1/1.000 ila <1/100); seyrek (> 1/10.000 ila <1/1.000); çok seyrek (< 1/10.000); bilinmiyor (eldeki verilerden hareketle tahmin edilemiyor).
Nebivolol
Her bir sıklık gruplaması içerisinde istenmeyen etkiler azalan ciddiyet sırasıyla sunulmuştur.

Bağışıklık sistemi hastalıkları

Bilinmiyor: Anjiyonörotik ödem, hipersensitivite

Psikiyatrik hastalıklar

Yaygın olmayan: Depresyon, kabus

Sinir sistemi hastalıkları

Yaygın: Baş ağrısı, baş dönmesi, parestezi Çok seyrek: Senkop

Göz hastalıkları

Yaygın olmayan: Görme bozuklukları

Kardiyak hastalıkları

Yaygın olmayan: Bradikardi, kalp yetmezliği, yavaş AV iletim/AV blok

Vasküler hastalıklar

Yaygın olmayan: Hipotansiyon, intermittent klaudikasyon (artma)

Solunum, göğüs bozuklukları ve mediastinal hastalıkları

Yaygın: Dispne
Yaygın olmayan: Bronkospazm

Gastro-intestinal hastalıkları

Yaygın: Diyare, konstipasyon, bulantı
Yaygın olmayan: Dispepsi, kusma, flatulans (gaza bağlı mide bağırsakta şişkinlik)

Deri ve deri altı dokusu hastalıkları

Yaygın olmayan: Pruritus, raş, eritematoz Çok seyrek: Psöriyazis alevlenmesi

Üreme sistemi ve meme hastalıkları

Yaygın olmayan: Impotens

Genel bozukluklar ve uygulama bölgesine ilişkin hastalıkları

Yaygın: Yorgunluk, ödem
Bu istenmeyen etkiler bazı beta-adrenerjik antagonistler için de bildirilmiştir: Halüsinasyonlar, psikozlar, konfüzyon, soğuk/siyanotik ekstremiteler, Raynaud fenomeni, göz kuruluğu ve praktolol-tipi okulo-mukokütanöz toksisite.
Hidroklorotiyazid
Tek başına hidroklorotiyazid kullanımıyla raporlanan istenmeyen etkiler:

Kan ve lenf sistemi hastalıkları:

Lökopeni, nötropeni, agranülositoz, trombositopeni, aplastik hemolitik anemi, kemik iliği depresyonu.

Bağışıklık sistemi hastalıkları:

Anafilaktik reaksiyon.

Metabolizma ve beslenme hastalıkları:

Anoreksi, dehidratasyon, gut, metabolik alkalozis, hiperürisemi, elektrolit dengesizliği (hiponatremi, hipokalemi, hipomagnezemi, hipokloremi, hiperkalsemi) hiperglisemi, hiperamilaz.

Sinir sistemi hastalıkları:

Konvülziyonlar, sersemlik, koma, baş ağrısı, parestezi, bilinç seviyesinde azalma.

Göz hastalıkları:

Ksantopi, bulanık görme, miyop, gözyaşı salgısında azalma.

Kulak ve iç kulak hastalıkları:

Vertigo.

Kardiyak hastalıkları:

Kardiyak aritmileri, palpitasyonlar.

Vasküler hastalıkları:

Ortostatik hipotansiyon, trombozim, embolizm, şok.

Solunum, göğüs bozuklukları ve mediastinal hastalıkları:

Solunum distress, pnömoni, interstitiyel akciğer hastalığı, pulmoner ödem.

Gastro-intestinal hastalıklar:Hepato-biliyer hastalıkları:

kolestatik sarılık, kolesistit.

Enfeksiyonlar ve enfestasyonlar:

Siyaladenit.

Deri ve deri altı doku hastalıkları:

Pruritus, purpura, ürtiker, fotosensitivite reaksiyon, raş, kutanöz lupus eritamatozus, toksik epidermal nekroliz, vaskülit nekroliz.

Kas-iskelet hastalıkları, bağ dokusu ve kemik hastalıkları:

Kas spazmları, miyalji.

Böbrek ve idrar hastalıkları:

İntersitisyel nefrit, akut böbrek yetmezliği, böbrek yetmezliği, glikozüri.

Üreme ve meme hastalıkları:

Erektil disfonksiyon.

Genel bozukluklar ve uygulama bölgesine ilişkin hastalıklar:

Asteni, pireksi (ateşli hastalık), yorgunluk, susama.

Araştırmalar:

Elektrokardiyogramda değişiklik, kan kolesterol ve trigliserit seviyelerinde artış.

4.9. Doz aşımı ve tedavisi

Semptomlar
Nebivololün doz aşımına ilişkin veri yoktur. Beta-blokerlerle aşırı doz semptomları şunlardır: Bradikardi, hipotansiyon, bronkospazm ve akut kalp yetmezliğidir.
Hidroklorotiyazid doz aşımı, elektrolit deplesyonu (hipokalemi, hipokloremi, hiponatremi) ve aşırı diürezden kaynaklanan dehidrasyon ile ilişkilidir. Doz aşımında en sık rastlanan bulgu ve semptomlar, bulantı ve somnolanstır. Hipokalemi kas spazmları ile sonuçlanabilir ve /veya birlikte kullanılan dijital glikozitleri ya da belirli anti-aritmik ilaçlara bağlı kardiyak aritmileri ağırlaştırabilir.
Tedavi
Aşırı doz veya aşırı duyarlılık durumunda, hasta yakın takibe alınmalı ve yoğun bakım ünitesinde tedavi edilmelidir. Kan glukoz düzeyleri kontrol edilmelidir. Serum elektrolit ve kreatinin sık sık kontrol edilmelidir. Gastrointestinal kanalda bulunabilecek herhangi bir ilaç kalıntısının emilimi gastrik lavajla önlenmeli ve aktive edilmiş kömür ve bir laksatif uygulanmalıdır. Suni solunum gerekli olabilir. Bradikardi veya aşırı vagal reaksiyonlar atropin veya metilatropin uygulanarak tedavi edilmelidir. Hipotansiyon ve şok plazma/plazma substituentleri ve gerekli ise, katekolaminlerle tedavi edilmelidir. Beta-bloke edici etki, yavaş intravenöz uygulama şeklinde izoprenalin ile yaklaşık 5 ^g/dakika dozunda veya dobutamin ile 2,5 ^g/dakika dozu ile başlanarak kaldırılabilir. Refrakter olgularda izoprenalin, dopamin ile kombine edilebilir. Eğer bu da arzu edilen etkiyi oluşturamazsa intravenöz 50-100 ^g/kg glukagon uygulaması düşünülebilir. Gerekirse, bir saat içinde tekrarlanmalı, ve bunu gerekirse 70 ^g/kg/saat dozunda i.v. glukagon infüzyonu izlemelidir. Tedaviye dirençli bradikardilerin ekstrem olgularında bir pacemaker takılabilir.

5. FARMAKOLOJİK ÖZELLİKLER

5.1. Farmakodinamik özellikler

Farmakoterapötik grup: Selektif beta bloker ilaçlar (nebivolol) ve tiyazidler (hidroklorotiyazid) ATC kodu: C07BB12
NEVİMOL PLUS selektif beta reseptör antagonisti olan nebivolol ve tiyazid diüretik olan hidroklorotiyazidin kombinasyonudur. Bu iki ilacın kombinasyonu additif antihipertansif etki oluşturur, ayrı ayrı düşürdükleri kan basıncından daha fazlasını düşürür.
Nebivolol
Nebivolol selektif bir beta-blokerdür.
Nebivolol iki enantiomerin, SRRR-nebivolol (veya J-nebivolol) ile RSSS-nebivolol (veya

l-

nebivolol), bir rasematıdır. Nebivolol iki farmakolojik aktiviteyi birleştirir:
o Kompetitif ve selektif bir beta-reseptör antagonistidir: Bu etki SRRR-enantiomerine (d-enantiomeri) bağlıdır. o L-arjinin/nitrik oksit yolağı ile etkileşmeye bağlı hafif bir vazodilatör etki.
Nebivololün tek ve tekrarlanan dozları, istirahatte ve egzersiz sırasında, hem normotansiflerde hem de hipertansif hastalarda, kalp atım hızı ve kan basıncını düşürür. Antihipertansif etki kronik tedavi süresince sürdürülür.
Terapötik dozlarda, nebivololün alfa-adrenerjik antagonistik etkisi yoktur.
Hipertansif hastaların nebivolol ile akut ve kronik tedavisi sırasında sistemik vasküler rezistans azalır. Kalp atım hızı azalmasına rağmen, atım hacmindeki artış nedeni ile dinlenme ve egzersiz sırasında kalp debisi korunur.
Nebivolol endotelyal disfonksiyonu olan hipertansif hastalarında NO-aracılığı ile asetilkoline verilen vasküler cevabı arttırır.
Sol ventriküler ejeksiyon fraksiyonunda (SVEF) bozukluk olan ya da olmayan (ortalama SVEF: %36±12,3 Dağılım şu şekildedir: hastaların %56'sı SVEF %35'in altında, hastaların %25'i SVEF %35 ile %45 arası ve hastaların %19'u SVEF %45'in üzerinde), >70 (ortalama yaş 75,2), yaşındaki 2128 stabil kronik kalp yetmezliği hastasında, gerçekleştirilen plasebo kontrollü bir mortalite-morbidite çalışmasında, ortalama 20 aylık bir gözlem süresi sonunda, standart tedavinin başında verilen nebivolol, %14'lük nispi bir risk düşüşü ile birlikte (mutlak düşüş: %4,2), ölüm ya da kardiyovasküler nedenlere (etkinlik için primer son nokta) bağlı hospitalizasyonların meydana gelme süresini anlamlı düzeyde uzatmıştır. Riskteki bu düşüş tedavinin 6. ayından sonra meydana gelmiştir ve tüm tedavi süresince devam etmiştir (medyan süre: 18 ay). Nebivololün etkisinin çalışma popülasyonunun yaş, cinsiyet ya da sol ventriküler ejeksiyon fraksiyonu değerlerinden bağımsız olduğu gözlenmiştir. Tüm nedenlere bağlı mortalite üzerindeki nebivololün faydası, plaseboya kıyasla istatistiksel anlamlılığa ulaşmamıştır (mutlak düşüş: %2,3). Nebivolol ile tedavi edilen hastalarda, ani ölüm vakalarında bir düşüş gözlenmiştir (%4,1 ve %6,6, %38 oranında bağıl azalma).
Hayvanlar üzerindeki in vitro ve in vivo çalışmalar, nebivololün intrinsik sempatomimetik aktivitesinin olmadığını göstermiştir.
Hayvanlar üzerindeki in vitro ve in vivo çalışmalar, farmakolojik dozlardaki nebivololün membran stabilize edici etkisinin olmadığını göstermiştir.
Sağlıklı gönüllülerde yapılan araştırmalar, nebivololün maksimum egzersiz kapasitesini azaltması üzerine ya da dayanıklılık üzerine anlamlı bir etkisi yoktur.
Hidroklorotiyazid
Hidroklorotiyazid, bir tiyazid diüretiktir. Tiyazidler, böbrek tübüllerinde elektrolit geri emilim mekanizmalarını etkiler; sodyum ve klorür atılımını, hemen hemen eşdeğer miktarlarda, direkt bir etki ile artırırlar. Hidroklorotiyazidin diüretik aktivitesi plazma hacmini azaltır, plazma renin aktivitesini artırır, aldosteron sekresyonunu artırır, sonuçta idrarla potasyum ve bikarbonat kaybı artar ve serum potasyumu azalır. Birlikte telmisartan kullanımı, muhtemelen renin-anjiyotensin-aldosteron sisteminin blokajı yoluyla, bu diüretikler ile ilişkili potasyum kaybını tersine döndürme eğilimindedir. Hidroklorotiyazidler ile diürez başlangıcı 2 saat içinde ortaya çıkar, doruk etki yaklaşık 4 saat içerisinde görülür ve etki 6-12 saat civarında kalıcı olur.

5.2. Farmakokinetik özellikler Genel özellikler

Nebivolol ve hidroklorotiyazidin birlikte uygulanması her bir etken maddenin biyoyararlanımını etkilememiştir. Kombinasyon tablet her bir etken maddenin ayrı ayrı uygulamasına biyoeşdeğerdir.
Emilim:
Nebivololün her iki enantiomeri de oral uygulamadan sonra hızla absorbe edilir. Nebivololün emilimi yiyeceklerden etkilenmez; nebivolol yemeklerle veya aç karnına alınabilir.
Nebivololün oral biyoyararlanımı, metabolizması hızlı olan kişilerde ortalama %12, yavaş olanlarda ise hemen hemen tamdır. Kararlı-durumda ve aynı doz düzeyinde, değişmemiş nebivololün doruk plazma konsantrasyonu, metabolizması hızlı olan kişilere oranla metabolizması yavaş olan kişilerde 23 kez daha yüksektir. Değişmemiş ilaç ve aktif meta