JANUMET 50/500 mg film kaplı tablet Ağızdan alınır.

Etken Madde

Yardımcı maddeler

Bu Kullanma Talimatında:

1. JANUMET nedir ve ne için kullanılır?

2. JANUMET’i kullanmadan önce dikkat edilmesi gerekenler

3. JANUMET nasıl kullanılır?

4. Olası yan etkiler nelerdir?

5. JANUMET’in saklanması

Başlıkları yer almaktadır.

2.JANUMET nedir ve ne için kullanılır?

JANUMET, kan şekerini düşüren sitagliptin ve metformin isimli reçetelenen iki ilaçtan oluşur. Sitagliptin, DPP-4 (dipeptidil peptidaz-4) inhibitörü ve metformin ise biguanid sınıfı bir ilaç olup her ikisi de beraber çalışarak tip II diyabeti (Tip II şeker hastalığı) olan hastalarda kan şekeri seviyelerini kontrol altında tutmak için kullanılır.

Bu iki ajan tip II diyabeti (Tip II şeker hastalığı) olan hastalarda kan şekeri düzeylerini birlikte kontrol altına alırlar. JANUMET öğünden sonraki insülin düzeylerini iyileştirmeye yardımcı olur ve vücudunuzun ürettiği şeker miktarını düşürür.

Diyet ve egzersizle birlikte kullanıldığında bu ilaç kan şekerinizi düşürmeye yardımcı olur. JANUMET sülfonilüre adı verilen başka bir diyabetik ilaç ile birlikte veya tek başına kullanılabilir.

JANUMET 56 tabletlik ambalajlarda kullanıma sunulmuştur. Her tabletin içinde 50 mg sitagliptin ve 500 mg metformin etkin maddeleri bulunmaktadır.

Tip II diyabet (Tip II şeker hastalığı) nedir?

Tip II diyabet insüline bağımlı olmayan diabetes mellitus (NIDDM) olarak da bilinir. Tip II diyabet vücudunuzun yeterli miktarda insülin üretemediği ve üretilen insülinin olması gereken şekilde etki gösteremediği bir hastalıktır. Vücudunuz çok fazla şeker de üretebilir. Bu durumda şeker (glukoz) kanınızda birikir ve kalp hastalığı, böbrek hastalığı, körlük ve amputasyon (organ kesilmesi, organ kopması) gibi ciddi tıbbi sorunlara yol açabilir.

3.JANUMET nasıl kullanılır ?

Uygun kullanım ve doz/uygulama sıklığı için talimatlar

JANUMET'i her zaman doktorunuzun size söylediği şekilde kullanınız. Kan şekerinizi kontrol altında tutmak için doktorunuz ilacın dozunu arttırabilir.

Kullanılması tavsiye edilen doz:

• Günde iki defa 1 tablet

JANUMET tedavisi sırasında diyetinize devam etmeli ve karbohidrat alımınızı gün içine eşit şekilde dağıtmaya özen göstermelisiniz. Aşırı kiloluysanız, size söylenen şekilde kalori kısıtlayıcı diyetinize devam ediniz.

Uygulama yolu ve metodu

• Ağızdan alınmalı

• Midenizde rahatsızlık yaşama ihtimalinizi azaltmak için öğünlerle birlikte alınız.

• Tabletleri yeterli miktarda sıvı ile alınız (örneğin, bir bardak su ile).

Çocuklarda kullanımı

JANUMET ile 18 yaş altındaki çocuklarda çalışma yapılmamıştır.

Yaşlılarda kullanımı

JANUMET böbreklerden atıldığından yaş arttıkça dikkatli kullanılmalı ve böbrek fonksiyonları yakından takip edilmelidir. Sizin için uygun doza doktorunuz karar verecektir.

Özel kullanım durumları

Yaşlılarda kullanımı

Tek başına JANUMET'in anormal derecede düşük kan şekerine (hipoglisemi) yol açma olasılığı yoktur. JANUMET bir sülfonilüre ilaç ile birlikte kullanıldığında, kan şekeri düşebilir ve doktorunuz sülfonilüre ilacınızın dozunu azaltabilir. Bazen ilacınızı almayı kısa bir süre bırakmanız gerekebilir. Eğer aşağıdakiler sizde varsa doktorunuzla görüşünüz:

• Mide bulantısıyla birlikte şiddetli kusma,

• Diyare veya ateş gibi dehidratasyonla ilişkili bir durumunuz varsa veya normalden çok daha az miktarda sıvı alıyorsanız,

• Size cerrahi operasyon yapılması planlanıyorsa,

• Size radyografi için boya veya kontrast ajan enjeksiyonu yapılacaksa.

İlacınızı almayı unutmayınız.

Eğer JANUMET'in etkisinin çok güçlü veya çok zayıf olduğuna dair izleniminiz var ise doktorunuz veya eczacınız ile konuşunuz.

Kullanmanız gerekenden daha fazla JANUMET kullanırsanız

JANUMET'ten kullanmanız gerekenden fazlasını kullanmışsanız bir doktor veya bir eczacı ile konuşunuz.

JANUMET'i kullanmayı unuttuysanız

JANUMET'i almayı unutursanız hatırlar hatırlamaz bir doz alınız. Eğer bir sonraki doza kadar hatırlamazsanız, unutulan dozu atlayıp eski takviminize göre ilacı kullanmaya devam ediniz.

Unutulan dozları dengelemek için çift doz almayınız.

JANUMET ile tedavi sonlandırıldığında oluşabilecek etkiler

Doktorunuz tarafından belirtilmedikçe tedaviyi durdurmayınız.

4.Olası yan etkiler nelerdir ?

Tüm ilaçlar gibi JANUMET’in içeriğinde bulunan maddelere duyarlı olan kişilerde yan etkiler olabilir.

Yan etkiler aşağıdaki kategorilerde gösterildiği şekilde sıralanmıştır. Çok yaygın :10 hastanın en az 1'inde görülebilir.

Yaygın :10 hastanın birinden az, fakat 100 hastanın birinden fazla görülebilir.

Yaygın olmayan :100 hastanın birinden az, fakat 1000 hastanın birinden fazla görülebilir. Seyrek :1000 hastanın birinden az görülebilir.

Çok seyrek :10000 hastanın birinden az görülebilir.

Sıklığı bilinmeyen: Eldeki veriler ile belirlenemeyecek kadar az hastada görülebilir. Çok seyrek:

Metformin (JANUMET'in aktif maddelerinden biri) alan hastalar laktik asidoz (kanınızda laktik asit düzeyinin çok yükselmesi) adı verilen bir durum yaşamışlardır. Bu durum böbrekleri yeterli ölçüde çalışmayan hastalarda daha yaygındır. Aşağıdaki laktik asidoz belirtilerinden biri olursa, JANUMET'i almayı durdurun ve DERHAL doktorunuza bildirin veya size en yakın hastanenin acil bölümüne başvurunuz:

• Hasta hissederseniz (bulantı, kusma)

• Karın ağrısı

• Kaslarda kramp

• Nedeni anlaşılamayan kilo kaybı

• Hızlı solunum

• Üşüme veya rahatsızlık hissi

Metformin alan bazı hastalar sitagliptine başladıktan sonra aşağıdaki yan etkileri yaşamışlardır:

Yaygın:

• Bulantı

Yaygın olmayan:

• Kilo kaybı, iştahsızlık, abdominal ağrı, ishal

• Uyuklama hali

• Düşük kan şekeri

Bazı hastalar sitagliptin ve metformin kombinasyonuna başladıklarında mide rahatsızlığı yaşamışlardır.

Bazı hastalar JANUMET ile birlikte bir sülfonilüre alırken aşağıdaki yan etkileri yaşamışlardır:

Çok yaygın:

• Düşük kan şekeri

Yaygın:

• Kabızlık

Bazı hastalar tek başına sitagliptin alırken aşağıdaki yan etkileri yaşamışlardır:

Yaygın:

• Baş ağrısı

• Üst solunum yolu enfeksiyonu, burun tıkanıklığı veya akıntısı, boğaz ağrısı

• Osteoartrit, kollarda veya bacaklarda ağrı

• Düşük kan şekeri

Yaygın olmayan:

• Baş dönmesi

• Kabızlık

Bazı hastalar tek başına metformin alırken aşağıdaki yan etkileri yaşamışlardır:

Çok yaygın:

• Bulantı, kusma, ishal, abdominal ağrı ve iştah kaybı

Yaygın:

• Ağızda metalik tat

Çok seyrek:

• Vitamin B12 düzeylerinde azalma, hepatit (bir karaciğer hastalığı), özellikle böbrekleri yeterli ölçüde çalışmayan hastalarda laktik asidoz (kanınızda laktik asit artışı)

• Hızlı solunum

• Şiddetli bulantı veya kusma, abdominal ağrı, nedeni anlaşılmayan kilo kaybı

• Deride kızarıklık (döküntü) veya kaşıntı

• Üşüme veya rahatsızlık hissi

JANUMET veya sitagliptin ile pazarlama sonrası deneyimler sırasında aşağıdaki yan etkiler rapor edilmiştir (sıklıkları bilinmemektedir): Döküntü, kurdeşen, yüzün, dudakların, dilin ve boğazın nefes almayı veya yutmayı zorlaştıracak şekilde şişmesini de içeren ciddi olabilecek alerjik reaksiyonlar. Kütanöz vaskülit (deri ile ilgili kan damarları iltihabı), pankreas iltihabı, böbrek problemleri (bazen diyaliz gerektiren).

Eğer JANUMET alırken alerjik bir reaksiyon geçirirseniz hemen JANUMET almayı bırakınız ve doktorunuzu arayınız. Doktorunuz alerjinizi tedavi için bir ilaç verebilir veya diyabetiniz için size farklı bir ilaç önerebilir.

Yan etkilerin raporlanması

2.JANUMET kullanmadan önce dikkat edilmesi gerekenler

JANUMET'i aşağıdaki durumlarda KULLANMAYINIZ

Eğer:

• Sitagliptin, metformin hidroklorür veya JANUMET'in içeriğindeki herhangi bir bileşenine karşı alerjiniz varsa,

• Diyabetik ketoasidoz (hızlı kilo kaybı, bulantı veya kusmanın eşlik ettiği bir diyabet komplikasyonu) veya diyabetik koma yaşıyorsanız,

• Böbrekle ilgili probleminiz varsa,

• Ciddi bir enfeksiyon geçiriyorsanız veya vücudunuz aşırı su kaybetmişse (dehidratasyon),

• Boyanın enjekte edildiği radyografi çektirecekseniz; radyografi çekilirken ve birkaç gün sonrasına kadar JANUMET almayı bırakmanız gerekecektir.

• Yakın zamanda kalp krizi geçirdiyseniz veya 'şok' ya da solunum güçlüğü gibi ciddi dolaşım problemleri yaşadıysanız,

• Karaciğerle ilgili probleminiz varsa,

• Çok fazla miktarda alkol tüketiyorsanız (her gün veya sadece zaman zaman)

• Emziriyorsanız

JANUMET'i aşağıdaki durumlarda DİKKATLİ KULLANINIZ

Eğer:

• Tip 1 diyabetiniz (insüline bağımlı diyabet) varsa.

• Aşağıdaki semptomların bazılarını yaşıyorsanız: üşüme veya rahatsızlık hissi, şiddetli bulantı veya kusma, abdominal ağrı, nedeni anlaşılamayan kilo kaybı, kas krampları veya hızlı solunum. JANUMET'in içerdiği maddelerden biri olan metformin hidroklorür laktik asidoz (kanda laktik asit birikimi) adı verilen nadir fakat ciddi bir yan etkiye ve hatta ölüme yol açabilir. Laktik asidoz tıbbi açıdan acil bir durumdur ve hastanede tedavi edilmelidir. Laktik asidozun bazı semptomlarını yaşarsanız, JANUMET almayı bırakın ve derhal doktora başvurun.

• JANUMET tedavisi sırasında, doktorunuz böbrek fonksiyonunuzu en azından yılda bir kez veya yaşlıysanız ya da böbrek fonksiyonunuz sınırdaysa veya kötüleşme riski taşıyorsa daha sık aralıklarla ölçecektir.

• Sitagliptin, metformin veya JANUMET aldığınızda geçmişte veya güncel olarak alerjik reaksiyon yaşadıysanız,

• JANUMET ile birlikte bir sülfonilüre (bir diyabet ilacı) alıyorsanız; kan şekeri düzeylerinde düşüş (hipoglisemi) yaşayabilirsiniz. Doktorunuz sülfonilüre dozunuzu azaltabilir.

• Genel, spinal veya epidural anestezi altında bir cerrahi operasyon geçirecekseniz. Prosedürden önce birkaç gün boyunca ve sonrasında JANUMET kullanmayı bırakmanız gerekebilir.

• 18 yaşından küçükseniz,

• Hemorajik, nekrotizan pankreatit ya da akut pankreatitiniz var ise.

Bu uyarılar geçmişteki herhangi bir dönemde dahi olsa sizin için geçerliyse lütfen doktorunuza danışın.

JANUMET'in yiyecek ve içecek ile kullanılması

JANUMET'i yemeklerle beraber aldığınızda midenizde rahatsızlık olma olasılığı azalır.

Hamilelik

ilacı kullanmadan önce doktorunuza veya eczacınıza danışınız.

Hamilelik

Tedaviniz sırasında hamile olduğunuzu fark ederseniz hemen doktorunuza veya eczacınıza danışınız.

Emzirme

ilacı kullanmadan önce doktorunuza veya eczacınıza danışınız.

Emzirme

Eğer JANUMET kullanıyorsanız bebeğinizi beslemek için en iyi yolu doktorunuzla konuşun.

Araç ve makina kullanımı

JANUMET'in araç veya makine kullanma becerisine etkilerini inceleyen hiçbir çalışma yapılmamıştır. Ancak araç ve makine kullanımı sırasında baş dönmesi ve uyku hali görülebileceği göz önünde bulundurulmalıdır.

JANUMET'in sülfonilüreler adı verilen ilaçlarla birlikte alınması hipoglisemiye yol açarak araç veya makine kullanma becerinizi veya ayakta desteksiz çalışma yeteneğinizi etkileyebilir.

JANUMET'in içeriğinde bulunan bazı yardımcı maddeler hakkında önemli bilgiler

JANUMET'in içeriğinde bulunan yardımcı maddelere karşı aşırı bir duyarlılığınız yoksa, bu maddelere bağlı olumsuz bir etki beklenemez.

JANUMET 50/500 mg film kaplı tablet 23 mg'dan daha az sodyum içerir. Bu sodyum miktarına bağlı herhangi bir olumsuz etki beklenmez.

Diğer ilaçlar ile birlikte kullanımı

JANUMET diğer ilaçların etki mekanizmasını etkileyebilir ve bazı ilaçlar da JANUMET'in vücuttaki işleyişini etkileyebilir.

• Astım ve artrit gibi enflamasyonlu hastalıkların tedavisinde kullanılan ilaçlar (kortikosteroidler)

• Yüksek kan basıncının tedavisinde kullanılan spesifik ilaçlar (ADE inhibitörleri)

• İdrar üretimini arttıran ilaçlar (diüretikler)

• Bronşiyal astım tedavisinde kullanılan spesifik ilaçlar (P-sempatomimetikler)

• İyotlu kontrast ajanları veya alkol içeren ilaçlar.

• Siklosporin (bağışıklık sistemini baskılayıcı bir ilaç)

• Digoksin (kalp ilacı)

5.JANUMET'in saklanması

JANUMET i çocukların göremeyeceği, erişemeyeceği yerlerde ve ambalajında saklayınız. JANUMET, 30 °C'nin altındaki oda sıcaklığında saklanmalıdır. Son kullanma tarihiyle uyumlu olarak kullanınız.

Ambalajdaki son kullanma tarihinden sonra JANUMET'i kullanmayınız.

Eğer üründe ve/veya ambalajında bozukluklar fark ederseniz JANUMET'i kullanmayınız.

Ruhsat sahibi: Merck Sharp Dohme İlaçları Ltd. Şti. Esentepe - İstanbul

Üretim yeri: Patheon Puerto Rico Inc.

Villa Blanca Industrial Park Caguas, Puerto Rico 00725

KISA ÜRÜN BİLGİSİ

1. BEŞERİ TIBBİ ÜRÜNÜN ADI

JANUMET 50/500 mg film kaplı tablet

2. KALİTATİF VE KANTİTATİF BİLEŞİM Etkin maddeler:

50 mg (64.25 mg sitagliptin fosfat monohidrat olarak). 500 mg

Yardımcı maddeler:

Sodyum stearil fumarat Sodyum lauril sülfat......

Yardımcı maddeler için 6.1'e bakınız.

3. FARMASÖTİK FORM

Film kaplı tablet

Açık pembe, bir yüzünde '575' yazan diğer yüzü boş, çentiksiz film kaplı tablet.

4. KLİNİK ÖZELLİKLER

4.1. Terapötik endikasyonlar

Tip 2 diabetes mellituslu hastalarda:

JANUMET diyet ve egzersiz yeterli glisemik kontrol sağlamadığında glisemik kontrolü iyileştirmek için başlangıç tedavisi olarak endikedir.

JANUMET tek başına metforminin maksimum tolere edilen dozuyla yeterli düzeyde kontrol edilemeyen veya güncel olarak sitagliptin ve metformin kombinasyonuyla tedavi edilen hastalarda glisemik kontrolü iyileştirmek için diyet ve egzersize ek tedavi olarak endikedir.

JANUMET metforminin maksimum tolere edilen dozu ve bir sülfonilüre ile yeterli düzeyde kontrol edilemeyen hastalarda diyet ve egzersize ek olarak bir sülfonilüre ile kombinasyon (üçlü kombinasyon tedavisi) şeklinde de endikedir.

JANUMET metforminin tolere edilen maksimum dozu ve bir peroksizom proliferatörüyle aktifleşen reseptör gama (PPARy) agonisti (tiazolidindionlar) ile yeterli düzeyde kontrol edilemeyen hastalarda diyet ve egzersize ek olarak bir PPARy agonisti ile kombinasyon (üçlü kombinasyon tedavisi) şeklinde endikedir.

JANUMET stabil insülin dozu ve metformin ile yeterli düzeyde glisemik kontrole ulaşamayan hastalarda diyet ve egzersiz ile birlikte insüline ilave tedavi olarak kombinasyon (üçlü kombinasyon tedavisi) şeklinde glisemik kontrolü iyileştirmek için de endikedir.

4.2. Pozoloji ve uygulama şekli Pozoloji :

Önerilen maksimum günlük doz, 100 mg sitagliptini geçmemek üzere, JANUMET ile yapılan antihiperglisemik tedavi dozu, hastanın mevcut rejimi, etkinliği ve tolere edilebilirliğine göre kişiye özgü hale getirilmelidir.

Uygulama şekli:

JANUMET genelde, metformin ile ilgili gastrointestinal (GI) yan etkilerin azaltılması için, kademeli doz artırımı ile beraber yemeklerle birlikte günde iki kez verilmelidir.

Uygulama sıklığı ve süresi:

JANUMET'in başlangıç dozu, hastanın mevcut rejimine göre ayarlanmalıdır.

JANUMET , günde iki defa yemeklerle beraber verilmelidir. Aşağıdaki dozlar mevcuttur:

50 mg sitagliptin / 500 mg metformin hidroklorür 50 mg sitagliptin / 850 mg metformin hidroklorür 50 mg sitagliptin / 1000 mg metformin hidroklorür

Metforminle monoterapide yeterli kontrolün sağlanamadığı hastalarda:

Tek başına metformin uygulanırken yeterli kontrolün sağlanamadığı hastalarda, JANUMET in başlangıç dozu genellikle daha önceden alınmakta olan metformin dozu ve sitagliptinin günde iki defa 50 mg alınan (100 mg'lık günlük toplam doz) dozuna eşit olmalıdır.

Sitagliptin ve metformin eş zamanlı verilirken geçiş yapılan hastalarda:

Sitagliptin ve metformini eş zamanlı kullanan hastalarda, JANUMET e geçiş sırasında sitagliptin ve metforminin daha önceden verilmekte olduğu dozlar ile başlanabilir.

Metforminin maksimum tolere edilen dozu ve bir sülfonilüre ile ikili kombine tedaviyle yeterli düzeyde kontrol edilemeyen hastalarda:

JANUMET dozu, günde iki kez 50 mg (toplam günlük doz 100 mg) sitagliptin dozu ve halihazırda alınan doza benzer dozda metformin sağlamalıdır. JANUMET bir sülfonilüre ile birlikte kullanılırken, hipoglisemi riskini azaltmak için daha düşük doz sülfonilüre gerekir (bkz. bölüm 4.4).

Metforminin tolere edilen maksimum dozu ve bir PPARy agonistini içeren ikili kombine tedaviyle yeterli düzeyde kontrol edilemeyen hastalarda:

JANUMET dozu, günde iki kez 50 mg (toplam günlük doz 100 mg) sitagliptin dozu ve halihazırda alınan doza yakın dozda metformin sağlamalıdır.

Metforminin tolere edilen maksimum dozu ve insülini içeren ikili kombine tedaviyle yeterli düzeyde kontrol edilemeyen hastalarda:

JANUMET dozu, günde iki kez 50 mg (toplam günlük doz 100 mg) sitagliptin dozu ve halihazırda alınan doza yakın dozda metformin sağlamalıdır. JANUMET insülin ile birlikte kullanılırken, hipoglisemi riskini azaltmak için daha düşük bir insülin dozu gerekebilir (bkz. Bölüm 4.4).

Metforminin farklı dozlarını sağlamak üzere JANUMET 50 mg sitagliptin ve 850 mg metformin hidroklorür veya 1000 mg metformin hidroklorür dozajlarında sunulmaktadır.

Tüm hastalar karbonhidrat alımlarını gün içine dengeli bir şekilde dağıtarak diyetlerine devam etmelidir. Aşırı kilolu hastalar enerji kısıtlamalı diyetlerine devam etmelidir.

Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler:

Böbrek yetmezliği :

JANUMET orta derecede veya şiddetli böbrek fonksiyon bozukluğu (kreatinin klerensi <60 ml/dak) olan hastalarda kullanılmamalıdır (bkz. bölüm 4.3 ve 4.4).

Karaciğer yetmezliği :

JANUMET karaciğer fonksiyon bozukluğu olan hastalarda kullanılmamalıdır (bkz. bölüm 4.3 ve 5.2).

Pediyatrik popülasyon :

18 yaş altındaki çocuklarda, güvenlilik ve etkinlik ile ilgili verilerin olmaması nedeniyle JANUMET kullanımı önerilmemektedir.

Geriyatrik popülasyon :

Metformin ve sitagliptin böbrekler yoluyla atıldığından, JANUMET yaş ilerledikçe dikkatli kullanılmalıdır. Özellikle yaşlılarda metformin ile ilişkili laktik asidozu önlemek için böbrek fonksiyonunun takip edilmesi gerekir (bkz. bölüm 4.3 ve 4.4).

4.3. Kontrendikasyonlar

JANUMET'in kontrendike olduğu hastalar:

- Etkin maddelere veya yardımcı maddelerden herhangi birine aşırı duyarlılık (bkz. bölüm 4.4 ve 4.8);

- Diyabetik ketoasidoz, diyabetik pre-koma;

- Orta derecede ve şiddetli böbrek fonksiyon bozukluğu (kreatinin klerensi <60 ml/dak) (bkz. bölüm 4.4);

- Böbrek fonksiyonunu değiştirme potansiyeline sahip aşağıdakileri içeren akut durumlar:

- dehidratasyon,

- şiddetli enfeksiyon,

- şok,

- iyotlu kontrast maddelerin intravasküler yolla uygulanması (bkz. bölüm 4.4);

- Dokularda hipoksiye yol açabilen, aşağıdakiler dahil akut veya kronik hastalık:

- kalp veya solunum yetmezliği,

- yakın tarihte miyokard infarktüsü,

- şok;

- Karaciğer fonksiyon bozukluğu;

- Akut alkol intoksikasyonu, alkolizm;

- Emzirme.

4.4. Özel kullanım uyarıları ve önlemleri

Genel:

JANUMET, tip I diyabeti olan hastalarda ve diyabetik ketoasidoz tedavisi için kullanılmamalıdır.

Pankreatit

Pazarlama sonrası dönemde, sitagliptin kullanan hastalarda ölümcül ve ölüme yol açmayan hemorajik veya nekrotizan formları da içeren akut pankreatit raporları alınmıştır. Bu raporlar büyüklüğü bilinmeyen bir popülasyondan gönüllü olarak alındığından, bu olayların sıklığını güvenilir şekilde hesaplamak veya ilaca maruz kalımla nedensel ilişkiyi ortaya koymak genellikle mümkün olmamaktadır. Hastalar akut pankreatitin karakteristik semptomu hakkında bilgilendirilmelidir: şiddetli ve devamlı karın ağrısı. Sitagliptin bırakıldıktan sonra pankreatitin ortadan kalktığı gözlenmiştir. Pankreatitten şüphelenilirse, JANUMET ve diğer kuşkulu tıbbi ürünlerin kullanımı durdurulmalıdır.

Böbrek fonksiyonunun takibi:

Metformin ve sitagliptinin önemli ölçüde böbrekler yoluyla atıldığı bilinmektedir. Metformin birikimi ve laktik asidoz riski böbrek fonksiyonunda bozulma derecesiyle artar. Bu nedenle serum kreatinin düzeyleri kendi yaş grubuna göre normalin üst sınırından daha yüksek olan hastalar JANUMET almamalıdır. İleri yaştaki hastalarda, yeterli glisemik etki için gereken minimum dozu bulmak için JANUMET dikkatle titre edilmelidir çünkü yaşlanma böbrek fonksiyonunda azalmayla ilişkili olabilir. Yaşlı hastalarda (özellikle 80 yaş ve üzeri) böbrek fonksiyonu düzenli olarak takip edilmelidir.

JANUMET tedavisine başlanmadan önce ve ardından en azından yılda bir kez böbrek fonksiyonu değerlendirilmeli ve normal olduğu doğrulanmalıdır. Böbrek fonksiyon bozukluğu gelişmesi beklenen hastalarda, böbrek fonksiyonu daha sık değerlendirilmeli ve böbrek bozukluğu bulguları saptanırsa JANUMET kesilmelidir.

Bir Sülfonilüre veya İnsülin ile Kombinasyonda Hipoglisemi:

Diğer antihiperglisemik ajanlarda olduğu gibi, sitagliptin metformin ve sülfonilüre veya insülin gibi hipoglisemiye yol açtığı bilinen ilaçlarla birlikte kullanıldığında sülfonilüreye veya insüline bağlı hipoglisemi insidansı, metformin, bir sülfonilüre veya insülin ile plasebonun kombinasyonuna göre daha yüksek bulunmuştur. Dolayısıyla, sülfonilüreye veya insüline bağlı hipoglisemi riskini azaltmak için sülfonilürenin veya insülinin daha düşük bir dozunun kullanımı düşünülebilir.

Sitagliptin Fosfat

Bir Sülfonilüre veya Insülin ile Kombinasyonda Hipoglisemi:

Sitagliptinin monoterapi şeklinde ve hipoglisemiye yol açmadığı bilinen ajanlarla (metformin veya bir PPARy agonisti (tiazolidindionlar)) kombine tedavinin bir parçası olarak verildiği klinik çalışmalarda, sitagliptin ile bildirilen hipoglisemi oranları plasebo alan hastalardaki oranlarla benzerdi. Diğer antihiperglisemik ajanlarda olduğu gibi, sitagliptin sülfonilüre veya insülin gibi hipoglisemiye yol açtığı bilinen ilaçlarla birlikte kullanıldığında sülfonilüreye veya insüline bağlı hipoglisemi insidansı plaseboya göre daha yüksek bulunmuştur. Dolayısıyla, sülfonilüreye veya insüline bağlı hipoglisemi riskini azaltmak için sülfonilürenin veya insülinin daha düşük bir dozunun kullanımı düşünülebilir.

Hipersensitivite reaksiyonları:

JANUMET'in bileşenlerinden biri olan sitagliptin ile tedavi edilen hastalarda pazarlama sonrası dönemde ciddi hipersensitivite reaksiyonları bildirilmiştir. Bu reaksiyonlar anaflaksi, anjiyoödem ve Stevens-Johnson sendromu dahil eksfoliyatif deri reaksiyonlarıdır. Bu raporlar büyüklüğü bilinmeyen bir popülasyondan gönüllü olarak alındığından, bu olayların sıklığını güvenilir şekilde hesaplamak veya ilaca maruz kalımla nedensel ilişkiyi ortaya koymak genellikle mümkün olmamaktadır. Reaksiyonların başlangıcı sitagliptin ile tedaviye başlanmasından sonraki ilk 3 ayda, bazıları ise ilk dozdan sonra görülmüştür. Eğer bir hipersensitivite reaksiyonundan şüpheleniliyorsa JANUMET kullanımına devam edilmemeli, reaksiyonların diğer potansiyel nedenleri değerlendirilmeli ve gerekiyorsa alternatif bir diyabet tedavisine başlanmalıdır (bkz. bölüm 4.8).

Metformin hidroklorürLaktik asidoz:

Laktik asidoz JANUMET tedavisi sırasında metformin birikimine bağlı olarak oluşabilen, nadir fakat ciddi bir metabolik komplikasyondur ve olguların yaklaşık %50'sinde ölümle sonuçlanır. Laktik asidoz diabetes mellitusu da içeren pek çok patofizyolojik durumla ilişkili olarak ve dokularda anlamlı perfüzyon azlığı ve hipoksemi olduğunda da ortaya çıkabilir. Laktik asidoz kanda yükselmiş laktat düzeyleri (>5 mmol/L), kan pH'ında azalma, anyon açığında artışla birlikte elektrolit bozuklukları ve laktat/pirüvat oranında artış ile karakterizedir. Laktik asidozun nedeni olarak metforminden kuşkulanıldığında, metforminin plazmadaki düzeyleri 5 ^g/mL bulunmuştur.

Metformin hidroklorür alan hastalarda laktik asidozun bildirilen insidansı çok düşüktür (yaklaşık 0.03 olgu/1000 hasta yılı ve yaklaşık 0.015 ölümcül olgu/1000 hasta yılı). Klinik çalışmalarda 20,000 hasta yılından fazla metformin maruz kalımında, laktik asidoz bildirimi olmamıştır. Bildirilen olgular hem intrinsik böbrek hastalığı hem de renal hipoperfüzyon dahil anlamlı böbrek yetersizliği olan diyabetik hastalarda ve sıklıkla, eş zamanlı olarak pek çok ilaç kullanımı ve eşlik eden birden fazla tıbbi/cerrahi sorun varlığında ortaya çıkmıştır. Farmakolojik tedavi gerektiren konjestif kalp yetmezliği olan hastalar (özellikle hipoperfüzyon ve hipoksemi riski taşıyan kararsız veya akut konjestif kalp yetmezliği olanlar) laktik asidoz açısından daha fazla risk altındadır. Laktik asidoz riski böbrek fonksiyon bozukluğunun derecesi ve yaşla birlikte artar. Dolayısıyla laktik asidoz riski, metformin alan hastalarda böbrek fonksiyonu düzenli şekilde izlenerek ve metforminin etkili minimum dozu kullanılarak önemli ölçüde azaltılabilir. Özellikle yaşlılarda tedaviye böbrek fonksiyonunun dikkatle takibi eşlik etmelidir. 80 yaş ve üzeri hastalarda, kreatinin klerensi ölçümü böbrek fonksiyonunda azalma olmadığını göstermedikçe metformin tedavisine başlanmamalıdır çünkü bu hastalar laktik asidoz gelişimine daha yatkındır. Ayrıca, hipoksemi, dehidratasyon veya sepsis ile ilişkili herhangi bir durum varlığında metformin derhal kesilmelidir. Karaciğer fonksiyon bozukluğu laktatı uzaklaştırma yeteneğini önemli ölçüde sınırladığından, karaciğer hastalığına dair klinik veya laboratuvar bulguları olan hastalarda metformin kullanımından genel olarak kaçınılmalıdır. Metformin kullanımı sırasında hastalar akut veya kronik olarak aşırı alkol tüketimine karşı uyarılmalıdır çünkü alkol metformin hidroklorürün laktat metabolizması üzerindeki etkilerini güçlendirir. Ek olarak, metformin intravasküler radyokontrast içeren herhangi bir tetkikten ve cerrahi prosedürden önce geçici olarak bırakılmalıdır.

Laktik asidoz genellikle farkına varılmadan başlar ve sadece kırıklık, kas ağrıları, solunum sıkıntısı, uyuklama artışı gibi spesifik olmayan semptomlar ve karın bölgesinde spesifik olmayan rahatsızlık eşliğinde gelişir. Ayrıca, hipotermi, hipotansiyon ve daha belirgin asidoz ile dirençli bradiaritmiler görülebilir. Hasta ve doktoru bu tip semptomların muhtemel önemi konusunda bilinçli olmalı ve hastaya bu semptomları yaşadığında derhal doktoruyla görüşmesi söylenmelidir. Durum açıklığa kavuşturuluncaya kadar metformin bırakılmalıdır. Serum elektrolitleri, ketonlar, kan glukozu ve gerekirse, kan pH, laktat düzeyleri ve hatta kan metformin düzeylerinin ölçümü yararlı olabilir. Tedavinin başlangıcında sık görülen gastrointestinal semptomların, hasta herhangi bir metformin doz düzeyinde stabilize edildikten sonra ilaca bağlı olması ihtimali yoktur. Daha geç dönemde gastrointestinal semptomların görülmesi laktik asidoza veya başka bir ciddi hastalığa bağlı olabilir.

Metformin alan hastalarda açlık venöz plazma laktat düzeylerinin normalin üst sınırından yüksek ancak 5 mmol/L'den düşük olması mutlaka laktik asidoz geliştiğini göstermeyebilir ve yeterli düzeyde kontrol edilemeyen diyabet veya obezite, aşırı fiziksel aktivite veya örnek alımında teknik sorunlar gibi başka mekanizmalarla açıklanabilir.

Ketoasidoz (ketonüri ve ketonemi) bulgularının olmadığı metabolik asidozlu diyabetik hastalarda laktik asidozdan kuşkulanılmalıdır.

Laktik asidoz hastane ortamında acilen tedavi edilmesi gereken bir tıbbi durumdur. Metformin alırken laktik asidoz gelişen hastada ilaç derhal kesilmeli ve hemen destekleyici genel müdahaleler yapılmalıdır. Metformin hidroklorür diyalizle uzaklaştırılabildiğinden (iyi hemodinamik koşullarda dakikada 170 mL'ye kadar klerens), asidozu düzeltmek ve birikmiş metformini uzaklaştırmak için derhal hemodiyaliz yapılması önerilir. Genellikle bu tip müdahale semptomları hemen ortadan kaldırır ve iyileşme sağlar (bkz. Kontrendikasyonlar).

Hipoglisemi:

Tek başına metformin alan hastalarda normal koşullarda hipoglisemi görülmez ancak kalori alımı yetersiz olduğunda, aşırı egzersiz kalori takviyesiyle telafi edilmediğinde veya başka glukoz düşürücü ajanlar (sülfonilüreler ve insülin gibi) veya etanol eş zamanlı olarak kullanıldığında ortaya çıkabilir. Yaşlı, güçten düşmüş, kötü beslenen hastalar ve adrenal veya hipofiz yetmezliği olan ve alkol intoksikasyonu yaşayan kişiler hipoglisemik etkilere daha yatkındır. Yaşlılarda ve beta-adrenerjik bloker ilaçlar alan kişilerde hipoglisemiyi teşhis etmek zor olabilir.

Böbrek fonksiyonunu veya metforminin vücutta dağılımını etkileyebilen ilaçların eş zamanlıkullanımı

Böbrek fonksiyonunu etkileyebilen veya anlamlı hemodinamik değişikliğe yol açan ya da metforminin vücutta dağılımını etkileyen (örn., böbreklerde tübüler sekresyonla atılan katyonik ilaçlar) eş zamanlı ilaçlar dikkatli kullanılmalıdır.

İntravasküler iyotlu kontrast maddelerin uygulanmasını içeren radyolojik tetkikler (örn.,intravenöz ürogram, intravenöz kolanjiyografi, anjiyografi ve intravasküler kontrastmaddelerle yapılan bilgisayarlı tomografi (BT) taramaları):

İyotlu kontrast maddelerin intravasküler yolla uygulanmasını içeren tetkikler böbrek fonksiyonunda akut değişikliklere yol açabilir ve metformin alan hastalarda laktik asidozla ilişkilendirilmişlerdir. Bu nedenle, bu tip tetkiklerin yapılacağı hastalarda JANUMET testten önce veya test sırasında kesilmeli, JANUMET'e tekrar başlamadan önce en az 48 saat beklenmeli ve ancak böbrek fonksiyonu tekrar değerlendirilip normal olduğu saptandıktan sonra tekrar başlanmalıdır (bkz. bölüm 4.5).

Hipoksik durumlar:

Hangi nedenle olursa olsun kardiyovasküler kolaps (şok), akut konjestif kalp yetmezliği, akut miyokard enfarktüsü ve hipoksemiyle ilişkili diğer durumlar laktik asidozla ilişkilendirilmiştir ve aynı zamanda prerenal azotemiye neden olabilirler. JANUMET alan hastalarda bu tip olaylar ortaya çıktığında ilaç derhal kesilmelidir.

Cerrahi prosedürler:

JANUMET herhangi bir cerrahi operasyondan önce geçici olarak bırakılmalı (gıda ve sıvı alımının sınırlanmadığı küçük operasyonlar hariç) ve hasta ağızdan beslenme becerisine kavuşup böbrek fonksiyonunun normal olduğu doğrulanıncaya kadar tekrar başlanmamalıdır.

Alkol alımı:

Alkolün metforminin laktat metabolizması üzerindeki etkisini güçlendirdiği bilinmektedir. Bu nedenle, metformin kullanımı sırasında hastalar akut veya kronik olarak aşırı alkol tüketimine karşı uyarılmalıdır.

Karaciğer fonksiyonunda bozulma:

Bazı laktik asidoz olguları karaciğer fonksiyon bozukluğuyla ilişkili olduğundan, karaciğer hastalığına dair klinik veya laboratuvar bulguları olan hastalarda JANUMET kullanımından genel olarak kaçınılmalıdır.

Vitamin B12 Düzeyleri:

Metformin ile 29 haftaya kadar yürütülen kontrollü klinik çalışmalarda, hastaların yaklaşık %7'sinde daha önceden normal olan serum B12 vitamin düzeylerinin normalin altına düştüğü gözlenmiştir. Muhtemelen B12-intrinsik faktör kompleksinden B12 emiliminin bozulmasına bağlı olarak görülen bu azalma anemiyle çok nadiren ilişkilidir ve metforminin kesilmesi veya B12 vitamin takviyesiyle hızla düzelmektedir. JANUMET alan hastalarda hematolojik parametrelerin yılda bir kez ölçülmesi ve belirgin anormalliklerin uygun şekilde araştırılıp tedavi edilmesi önerilir.

Belirli kişiler (B12 vitamini veya kalsiyum alımı ya da emilimi yetersiz olanlar) normalden düşük B12 vitamin düzeylerinin görülmesine daha yatkın olabilir. Bu hastalarda 2-3 yıl arayla rutin B12 vitamin ölçümleri yararlı olabilir.

Daha önce kontrol edilen Tip 2 diyabet hastaların klinik durumunda değişiklik:

JANUMET ile yapılan daha önceki tedavide iyi kontrol edilebilmiş olup laboratuvar değerlerinde anormallik veya klinik hastalık (özellikle belirsiz ve iyi tanımlanamayan hastalık) gelişen Tip 2 diyabet hastaları, ketoasidoz ve laktik asidoz varlığı yönünden hemen değerlendirilmelidir. Değerlendirme serum elektrolitlerini ve keton, kan glukozu ve eğer gerekliyse, kan pH'ı, laktat, piruvat ve metformin seviyelerini kapsamalıdır. Eğer her iki asidoz formu oluşursa, JANUMET derhal durdurulmalı ve diğer uygun düzeltici müdahaleler yapılmalıdır.

Kan glukoz kontrolünün kaybı:

Herhangi bir diyabetik rejim ile stabilize edilmiş bir hasta ateş, travma, enfeksiyon veya ameliyat gibi stresli durumlara maruz kaldığında, glisemik kontrolün geçici kaybı görülebilir. Böyle zamanlarda JANUMET'in bırakılması ve geçici olarak insülin uygulanması gerekebilir. Akut episod düzeldikten sonra JANUMET'e tekrar başlanabilir.

Yardımcı maddeler:

Bu tıbbi ürün her dozunda 23 mg'dan daha az sodyum ihtiva eder. Dozu nedeniyle herhangi bir uyarı gerekmemektedir.

4.5. Diğer tıbbi ürünler ile etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri

Günde iki defa birlikte verilen sitagliptin (50 mg) ve metforminin (1000 mg) çoklu dozları, tip II diyabeti olan hastalarda sitagliptin ya da metforminin farmakokinetiklerini anlamlı şekilde değiştirmemiştir.

Her ne kadar JANUMET ile farmakokinetik ilaç etkileşim çalışmaları yapılmamış olsa da JANUMET'in bileşenleri olan sitagliptin ve metformin ile ayrı ayrı çalışmalar yapılmıştır.

Sitagliptin ve metformin

Günde iki defa birlikte verilen sitagliptin (50 mg) ve metforminin (1000 mg) çoklu dozları, tip 2 diyabetli hastalarda sitagliptin ya da metforminin farmakokinetiklerini anlamlı şekilde değiştirmemiştir.

Her ne kadar JANUMET ile farmakokinetik ilaç etkileşim çalışmaları yapılmamış olsa da JANUMET'in bileşenleri olan sitagliptin ve metformin ile ayrı ayrı çalışmalar yapılmıştır.

Sitagliptin fosfat

İlaç etkileşim çalışmalarında sitagliptinin; metformin, rosiglitazon, gliburid, simvastatin, varfarin ve oral kontraseptiflerin farmakokinetik özelliklerine klinik olarak anlamlı bir etkisi olmadığı saptanmıştır. Bu verilere göre sitagliptin CYP izozimleri CYP3A4, CYP2C8 ve CYP2C9'u inhibe etmemektedir. İn vitro verilere göre sitagliptinin CYP2D6, CYP1A2, CYP2C19 veya CYP2B6'yı inhibe etmesi veya CYP3A4'ü indüklemesi de beklenmemektedir.

Tip 2 diyabetlli hastalarda popülasyon farmakokinetiği analizleri yapılmıştır. Eş zamanlı kullanılan ilaçlar sitagliptinin farmakokinetik özelliklerini klinik yönden anlamlı şekilde etkilememiştir. İncelenen ilaçlar, tip 2 diyabetli hastalara yaygın şekilde uygulanan ilaçlardı: kolesterol düşürücü ajanlar (örn., statinler, fibratlar, ezetimib), anti-trombositik ilaçlar (örn., klopidogrel), antihipertansifler (örn., ACE inhibitörleri, angiotensin reseptör blokerleri, beta-blokerler, kalsiyum kanal blokerleri, hidroklorotiyazid), analjezikler ve non-steroid anti-enflamatuvar ajanlar (örn., naproksen, diklofenak, selekoksib), antidepresanlar (örn., bupropion, fluoksetin, sertralin), antihistaminikler (örn., setirizin), proton pompa inhibitörleri (örn., omeprazol, lansoprazol) ve erektil disfonksiyon ilaçları (örn., sildenafil).

Sitagliptin ile beraber kullanıldığında, digoksinin eğri altında kalan alanında (EAA) %11 ve ortalama doruk ilaç konsantrasyonunda (C_maks

Metformin hidroklorürGliburid

Tip 2 diyabetli hastalarda yürütülen bir tekli doz etkileşim çalışmasında, metformin ve gliburidin birlikte uygulanması metforminin farmakokinetik veya farmakodinamik parametrelerinde herhangi bir değişikliğe yol açmamıştır. Gliburidin EAA ve Cmaks değerlerinde azalmalar gözlenmiştir ancak bu azalmalar fazlasıyla değişkendir. Bu çalışmanın tekli doz ile yapılmış olması ve gliburidin kan düzeyleri ile farmakodinamik etkiler arasında korelasyon bulunmaması bu etkileşimin klinik anlamlılığını belirsiz kılmaktadır.

Furosemid

Sağlıklı gönüllülerde yapılan tekli doz metformin-furosemid ilaç etkileşim çalışmasında her iki bileşiğin farmakokinetik parametrelerinin birlikte uygulanmadan etkilendiği gösterilmiştir. Furosemid metforminin plazma ve kan C_ma

Nifedipin

Sağlıklı normal gönüllülerde yapılan tekli doz metformin-nifedipin ilaç etkileşim çalışmasında, metforminin nifedipinle birlikte uygulanmasıyla plazma metformin Cmaks ve EAA'sı sırasıyla %20 ve %9 oranında artmış ve idrarla atılan miktar da artmıştır. T_ma

Katyonik ilaçlar

Renal tübüler sekresyonla atılan katyonik ilaçlar (örn., amilorid, digoksin, morfin, prokainamid, kinidin, ranitidin, triamteren, trimetoprim veya vankomisin), ortak renal tübüler transport sistemleri için yarışarak teorik olarak metforminle etkileşme potansiyeline sahiptir. Hem tekli hem de çoklu dozla yürütülen metformin-simetidin ilaç etkileşim çalışmalarında, normal sağlıklı gönüllülerde metformin ile oral simetidin arasında bu tip bir etkileşim gözlenmiş ve plazma ve tam kan doruk metformin konsantrasyonlarında %60 artış ve plazma ve tam kan metformin EAA değerinde %40 artışa yol açmıştır. Tekli doz çalışmasında eliminasyon yarılanma ömründe hiçbir değişiklik olmamıştır. Bu tip etkileşimler teorik olmaya devam etse de (simetidin hariç), proksimal renal tübüler sekresyon sistemiyle atılan katyonik ilaçlar alan hastaların yakından takip edilmesi ve JANUMET ve/veya etkileşen ilacın dozunda ayarlama yapılması önerilir.

Diğer

Belirli ilaçlar hiperglisemi oluşturmaya eğilimlidir ve glisemik kontrol kaybına neden olabilirler. Bu ilaçlar tiyazidler ve diğer diüretikler, kortikosteroidler, fenotiyazinler, tiroid ürünleri, östrojenler, oral kontraseptifler, fenitoin, nikotinik asit, sempatomimetikler, kalsiyum kanal blokeri ilaçlar ve izoniyaziddir. Bu tür ilaçlar JANUMET alan hastaya uygulandığında, yeterli glisemik kontrolün devam edebilmesi için hasta yakın gözetim altında bulundurulmalıdır.

Sağlıklı gönüllülerde tekli doz etkileşim çalışmalarında birlikte uygulandıklarında metformin ile propranolol ve metformin ile ibuprofenin farmakokinetikleri etkilenmemiştir.

Metforminin plazma proteinlerine bağlanması göz ardı edilebilecek derecede düşük olduğundan yüksek derecede plazma proteinlerine bağlanan salisilatlar, sülfonamidler, kloramfenikol ve probenesid gibi ilaçlarla etkileşme ihtimali, yaygın olarak serum proteinlerine bağlanan sülfonilüreler ile karşılaştırıldığında daha düşüktür.

Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler

Özel popülasyonlara ilişkin veri bulunmamaktadır.

Pediyatrik popülasyon:

Pediyatrik popülasyona ilişkin veri bulunmamaktadır.

4.6. Gebelik ve laktasyon Genel tavsiye

Gebelik kategorisi C.

Çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlar/Doğum kontrolü (Kontrasepsiyon)

JANUMET tedavisi sırasında çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlara etkili bir doğum kontrol yöntemi kullanmaları önerilmelidir.

Gebelik dönemi

Sitagliptin için, gebeliklerde maruz kalmaya ilişkin klinik veri mevcut değildir. Hayvanlar üzerinde yapılan çalışmalar üreme toksisitesinin bulunduğunu göstermiştir (bkz. bölüm 5.3).

Metformin için hayvanlar üzerinde yapılan çalışmalar, gebelik/embriyonal/fetal gelişim/doğum ya da doğum sonrası gelişim üzerindeki etkiler bakımından yetersizdir (bkz. bölüm 5.3). İnsanlara yönelik potansiyel risk bilinmemektedir.

JANUMET gerekli olmadıkça gebelik döneminde kullanılmamalıdır. Bir hasta çocuk sahibi olmak istiyorsa veya gebelik ortaya çıkarsa, JANUMET tedavisinin kesilmesi ve mümkün olan en kısa sürede insülin tedavisine geçilmesi önerilmektedir.

Laktasyon dönemi

Hayvanlar üzerinde yapılan çalışmalar sitagliptin ve metforminin sütle atıldığını göstermektedir. Sitagliptinin insan sütüyle atılıp atılmadığı bilinmemektedir. Metformin az miktarda insan sütüne geçmektedir. Bu nedenle JANUMET emzirme döneminde kullanılmamalıdır (bkz. bölüm 4.3).

Üreme yeteneği/Fertilite

JANUMET'in insanlar üzerindeki üreme yeteneğine ilişkin yeterli veri mevcut değildir.

4.7. Araç ve makine kullanımı üzerindeki etkiler

JANUMET'in araç veya makine kullanma becerisine etkilerini inceleyen hiçbir çalışma yapılmamıştır. Bununla birlikte, JANUMET'in araç veya makine kullanma becerisini etkilemesi beklenmemektedir.

4.8. İstenmeyen etkiler

JANUMET ile yürütülen hiçbir klinik tedavi çalışması yoktur ancak JANUMET'in birlikte uygulanan sitagliptin ve metformine biyoeşdeğerliği gösterilmiştir (bkz. Bölüm 5.2). Pankreatit ve aşırı duyarlılık reaksiyonlarını içeren ciddi istenmeyen reaksiyonlar

bildirilmiştir. Sülfonilüre (%13.8) ve insülin (%10.9) ile kombinasyonda hipoglisemi bildirilmiştir.

Sitagliptin ve metformin

İstenmeyen reaksiyonlar aşağıda Tablo 1'de sistem organ sınıfı ve sıklığa göre listelenmiştir: Sıklıklar şu şekilde tanımlanmıştır: çok yaygın (> 1/10); yaygın (> 1/100, <1/10); yaygın değil (> 1/1,000, <1/100); seyrek (> 1/10,000, <1/1,000); çok seyrek (< 1/10,000) ve sıklık bilinmiyor (eldeki verilerden hareketle tahmin edilemiyor).

Tablo 1. Plasebo-kontrollü klinik çalışmalarda ve pazarlama sonrası kullanımda tespit edilen istenmeyen reaksiyonların sıklığı

nekrotizan pankreatit*, t
Deri ve deri altı doku hastalıkları
Anjiyoödem *,t	Sıklık bilinmiyor
Döküntü*,t	Sıklık bilinmiyor
Ürtiker*,t	Sıklık bilinmiyor
Kütanöz vaskülit*,t	Sıklık bilinmiyor
Stevens- Johnson sendromu dahil eksfoliyatif deri hastalıkları* ,t	Sıklık bilinmiyor
Kas-iskelet bozuklukları, bağ doku ve kemik hastalıkları
Eklem ağrısı*	Sıklık bilinmiyor
Kas ağrısı*	Sıklık bilinmiyor
Ekstremite ağrısı*	Sıklık bilinmiyor
Sırt ağrısı*	Sıklık bilinmiyor
Böbrek ve idrar yolu hastalıkları
Böbrek fonksiyon bozukluğu*	Sıklık bilinmiyor
Akut böbrek yetmezliği*	Sıklık bilinmiyor
Genel bozukluklar ve uygulama bölgesine ilişkin hastalıklar
Periferik ödem			Yaygınt
Araştırmalar
Kan g KISA ÜRÜN BİLGİSİ 1. BEŞERİ TIBBİ ÜRÜNÜN ADI JANUMET 50/500 mg film kaplı tablet 2. KALİTATİF VE KANTİTATİF BİLEŞİM Etkin maddeler: 50 mg (64.25 mg sitagliptin fosfat monohidrat olarak). 500 mg Yardımcı maddeler: Sodyum stearil fumarat Sodyum lauril sülfat...... Yardımcı maddeler için 6.1'e bakınız. 3. FARMASÖTİK FORM Film kaplı tablet Açık pembe, bir yüzünde '575' yazan diğer yüzü boş, çentiksiz film kaplı tablet. 4. KLİNİK ÖZELLİKLER 4.1. Terapötik endikasyonlar Tip 2 diabetes mellituslu hastalarda: JANUMET diyet ve egzersiz yeterli glisemik kontrol sağlamadığında glisemik kontrolü iyileştirmek için başlangıç tedavisi olarak endikedir. JANUMET tek başına metforminin maksimum tolere edilen dozuyla yeterli düzeyde kontrol edilemeyen veya güncel olarak sitagliptin ve metformin kombinasyonuyla tedavi edilen hastalarda glisemik kontrolü iyileştirmek için diyet ve egzersize ek tedavi olarak endikedir. JANUMET metforminin maksimum tolere edilen dozu ve bir sülfonilüre ile yeterli düzeyde kontrol edilemeyen hastalarda diyet ve egzersize ek olarak bir sülfonilüre ile kombinasyon (üçlü kombinasyon tedavisi) şeklinde de endikedir. JANUMET metforminin tolere edilen maksimum dozu ve bir peroksizom proliferatörüyle aktifleşen reseptör gama (PPARy) agonisti (tiazolidindionlar) ile yeterli düzeyde kontrol edilemeyen hastalarda diyet ve egzersize ek olarak bir PPARy agonisti ile kombinasyon (üçlü kombinasyon tedavisi) şeklinde endikedir. JANUMET stabil insülin dozu ve metformin ile yeterli düzeyde glisemik kontrole ulaşamayan hastalarda diyet ve egzersiz ile birlikte insüline ilave tedavi olarak kombinasyon (üçlü kombinasyon tedavisi) şeklinde glisemik kontrolü iyileştirmek için de endikedir. 4.2. Pozoloji ve uygulama şekli Pozoloji : Önerilen maksimum günlük doz, 100 mg sitagliptini geçmemek üzere, JANUMET ile yapılan antihiperglisemik tedavi dozu, hastanın mevcut rejimi, etkinliği ve tolere edilebilirliğine göre kişiye özgü hale getirilmelidir. Uygulama şekli: JANUMET genelde, metformin ile ilgili gastrointestinal (GI) yan etkilerin azaltılması için, kademeli doz artırımı ile beraber yemeklerle birlikte günde iki kez verilmelidir. Uygulama sıklığı ve süresi: JANUMET'in başlangıç dozu, hastanın mevcut rejimine göre ayarlanmalıdır. JANUMET , günde iki defa yemeklerle beraber verilmelidir. Aşağıdaki dozlar mevcuttur: 50 mg sitagliptin / 500 mg metformin hidroklorür 50 mg sitagliptin / 850 mg metformin hidroklorür 50 mg sitagliptin / 1000 mg metformin hidroklorür Metforminle monoterapide yeterli kontrolün sağlanamadığı hastalarda: Tek başına metformin uygulanırken yeterli kontrolün sağlanamadığı hastalarda, JANUMET in başlangıç dozu genellikle daha önceden alınmakta olan metformin dozu ve sitagliptinin günde iki defa 50 mg alınan (100 mg'lık günlük toplam doz) dozuna eşit olmalıdır. Sitagliptin ve metformin eş zamanlı verilirken geçiş yapılan hastalarda: Sitagliptin ve metformini eş zamanlı kullanan hastalarda, JANUMET e geçiş sırasında sitagliptin ve metforminin daha önceden verilmekte olduğu dozlar ile başlanabilir. Metforminin maksimum tolere edilen dozu ve bir sülfonilüre ile ikili kombine tedaviyle yeterli düzeyde kontrol edilemeyen hastalarda: JANUMET dozu, günde iki kez 50 mg (toplam günlük doz 100 mg) sitagliptin dozu ve halihazırda alınan doza benzer dozda metformin sağlamalıdır. JANUMET bir sülfonilüre ile birlikte kullanılırken, hipoglisemi riskini azaltmak için daha düşük doz sülfonilüre gerekir (bkz. bölüm 4.4). Metforminin tolere edilen maksimum dozu ve bir PPARy agonistini içeren ikili kombine tedaviyle yeterli düzeyde kontrol edilemeyen hastalarda: JANUMET dozu, günde iki kez 50 mg (toplam günlük doz 100 mg) sitagliptin dozu ve halihazırda alınan doza yakın dozda metformin sağlamalıdır. Metforminin tolere edilen maksimum dozu ve insülini içeren ikili kombine tedaviyle yeterli düzeyde kontrol edilemeyen hastalarda: JANUMET dozu, günde iki kez 50 mg (toplam günlük doz 100 mg) sitagliptin dozu ve halihazırda alınan doza yakın dozda metformin sağlamalıdır. JANUMET insülin ile birlikte kullanılırken, hipoglisemi riskini azaltmak için daha düşük bir insülin dozu gerekebilir (bkz. Bölüm 4.4). Metforminin farklı dozlarını sağlamak üzere JANUMET 50 mg sitagliptin ve 850 mg metformin hidroklorür veya 1000 mg metformin hidroklorür dozajlarında sunulmaktadır. Tüm hastalar karbonhidrat alımlarını gün içine dengeli bir şekilde dağıtarak diyetlerine devam etmelidir. Aşırı kilolu hastalar enerji kısıtlamalı diyetlerine devam etmelidir. Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler: Böbrek yetmezliği : JANUMET orta derecede veya şiddetli böbrek fonksiyon bozukluğu (kreatinin klerensi <60 ml/dak) olan hastalarda kullanılmamalıdır (bkz. bölüm 4.3 ve 4.4). Karaciğer yetmezliği : JANUMET karaciğer fonksiyon bozukluğu olan hastalarda kullanılmamalıdır (bkz. bölüm 4.3 ve 5.2). Pediyatrik popülasyon : 18 yaş altındaki çocuklarda, güvenlilik ve etkinlik ile ilgili verilerin olmaması nedeniyle JANUMET kullanımı önerilmemektedir. Geriyatrik popülasyon : Metformin ve sitagliptin böbrekler yoluyla atıldığından, JANUMET yaş ilerledikçe dikkatli kullanılmalıdır. Özellikle yaşlılarda metformin ile ilişkili laktik asidozu önlemek için böbrek fonksiyonunun takip edilmesi gerekir (bkz. bölüm 4.3 ve 4.4). 4.3. Kontrendikasyonlar JANUMET'in kontrendike olduğu hastalar: - Etkin maddelere veya yardımcı maddelerden herhangi birine aşırı duyarlılık (bkz. bölüm 4.4 ve 4.8); - Diyabetik ketoasidoz, diyabetik pre-koma; - Orta derecede ve şiddetli böbrek fonksiyon bozukluğu (kreatinin klerensi <60 ml/dak) (bkz. bölüm 4.4); - Böbrek fonksiyonunu değiştirme potansiyeline sahip aşağıdakileri içeren akut durumlar: - dehidratasyon, - şiddetli enfeksiyon, - şok, - iyotlu kontrast maddelerin intravasküler yolla uygulanması (bkz. bölüm 4.4); - Dokularda hipoksiye yol açabilen, aşağıdakiler dahil akut veya kronik hastalık: - kalp veya solunum yetmezliği, - yakın tarihte miyokard infarktüsü, - şok; - Karaciğer fonksiyon bozukluğu; - Akut alkol intoksikasyonu, alkolizm; - Emzirme. 4.4. Özel kullanım uyarıları ve önlemleri Genel: JANUMET, tip I diyabeti olan hastalarda ve diyabetik ketoasidoz tedavisi için kullanılmamalıdır. Pankreatit Pazarlama sonrası dönemde, sitagliptin kullanan hastalarda ölümcül ve ölüme yol açmayan hemorajik veya nekrotizan formları da içeren akut pankreatit raporları alınmıştır. Bu raporlar büyüklüğü bilinmeyen bir popülasyondan gönüllü olarak alındığından, bu olayların sıklığını güvenilir şekilde hesaplamak veya ilaca maruz kalımla nedensel ilişkiyi ortaya koymak genellikle mümkün olmamaktadır. Hastalar akut pankreatitin karakteristik semptomu hakkında bilgilendirilmelidir: şiddetli ve devamlı karın ağrısı. Sitagliptin bırakıldıktan sonra pankreatitin ortadan kalktığı gözlenmiştir. Pankreatitten şüphelenilirse, JANUMET ve diğer kuşkulu tıbbi ürünlerin kullanımı durdurulmalıdır. Böbrek fonksiyonunun takibi: Metformin ve sitagliptinin önemli ölçüde böbrekler yoluyla atıldığı bilinmektedir. Metformin birikimi ve laktik asidoz riski böbrek fonksiyonunda bozulma derecesiyle artar. Bu nedenle serum kreatinin düzeyleri kendi yaş grubuna göre normalin üst sınırından daha yüksek olan hastalar JANUMET almamalıdır. İleri yaştaki hastalarda, yeterli glisemik etki için gereken minimum dozu bulmak için JANUMET dikkatle titre edilmelidir çünkü yaşlanma böbrek fonksiyonunda azalmayla ilişkili olabilir. Yaşlı hastalarda (özellikle 80 yaş ve üzeri) böbrek fonksiyonu düzenli olarak takip edilmelidir. JANUMET tedavisine başlanmadan önce ve ardından en azından yılda bir kez böbrek fonksiyonu değerlendirilmeli ve normal olduğu doğrulanmalıdır. Böbrek fonksiyon bozukluğu gelişmesi beklenen hastalarda, böbrek fonksiyonu daha sık değerlendirilmeli ve böbrek bozukluğu bulguları saptanırsa JANUMET kesilmelidir. Bir Sülfonilüre veya İnsülin ile Kombinasyonda Hipoglisemi: Diğer antihiperglisemik ajanlarda olduğu gibi, sitagliptin metformin ve sülfonilüre veya insülin gibi hipoglisemiye yol açtığı bilinen ilaçlarla birlikte kullanıldığında sülfonilüreye veya insüline bağlı hipoglisemi insidansı, metformin, bir sülfonilüre veya insülin ile plasebonun kombinasyonuna göre daha yüksek bulunmuştur. Dolayısıyla, sülfonilüreye veya insüline bağlı hipoglisemi riskini azaltmak için sülfonilürenin veya insülinin daha düşük bir dozunun kullanımı düşünülebilir. Sitagliptin Fosfat Bir Sülfonilüre veya Insülin ile Kombinasyonda Hipoglisemi: Sitagliptinin monoterapi şeklinde ve hipoglisemiye yol açmadığı bilinen ajanlarla (metformin veya bir PPARy agonisti (tiazolidindionlar)) kombine tedavinin bir parçası olarak verildiği klinik çalışmalarda, sitagliptin ile bildirilen hipoglisemi oranları plasebo alan hastalardaki oranlarla benzerdi. Diğer antihiperglisemik ajanlarda olduğu gibi, sitagliptin sülfonilüre veya insülin gibi hipoglisemiye yol açtığı bilinen ilaçlarla birlikte kullanıldığında sülfonilüreye veya insüline bağlı hipoglisemi insidansı plaseboya göre daha yüksek bulunmuştur. Dolayısıyla, sülfonilüreye veya insüline bağlı hipoglisemi riskini azaltmak için sülfonilürenin veya insülinin daha düşük bir dozunun kullanımı düşünülebilir. Hipersensitivite reaksiyonları: JANUMET'in bileşenlerinden biri olan sitagliptin ile tedavi edilen hastalarda pazarlama sonrası dönemde ciddi hipersensitivite reaksiyonları bildirilmiştir. Bu reaksiyonlar anaflaksi, anjiyoödem ve Stevens-Johnson sendromu dahil eksfoliyatif deri reaksiyonlarıdır. Bu raporlar büyüklüğü bilinmeyen bir popülasyondan gönüllü olarak alındığından, bu olayların sıklığını güvenilir şekilde hesaplamak veya ilaca maruz kalımla nedensel ilişkiyi ortaya koymak genellikle mümkün olmamaktadır. Reaksiyonların başlangıcı sitagliptin ile tedaviye başlanmasından sonraki ilk 3 ayda, bazıları ise ilk dozdan sonra görülmüştür. Eğer bir hipersensitivite reaksiyonundan şüpheleniliyorsa JANUMET kullanımına devam edilmemeli, reaksiyonların diğer potansiyel nedenleri değerlendirilmeli ve gerekiyorsa alternatif bir diyabet tedavisine başlanmalıdır (bkz. bölüm 4.8). Metformin hidroklorürLaktik asidoz: Laktik asidoz JANUMET tedavisi sırasında metformin birikimine bağlı olarak oluşabilen, nadir fakat ciddi bir metabolik komplikasyondur ve olguların yaklaşık %50'sinde ölümle sonuçlanır. Laktik asidoz diabetes mellitusu da içeren pek çok patofizyolojik durumla ilişkili olarak ve dokularda anlamlı perfüzyon azlığı ve hipoksemi olduğunda da ortaya çıkabilir. Laktik asidoz kanda yükselmiş laktat düzeyleri (>5 mmol/L), kan pH'ında azalma, anyon açığında artışla birlikte elektrolit bozuklukları ve laktat/pirüvat oranında artış ile karakterizedir. Laktik asidozun nedeni olarak metforminden kuşkulanıldığında, metforminin plazmadaki düzeyleri 5 ^g/mL bulunmuştur. Metformin hidroklorür alan hastalarda laktik asidozun bildirilen insidansı çok düşüktür (yaklaşık 0.03 olgu/1000 hasta yılı ve yaklaşık 0.015 ölümcül olgu/1000 hasta yılı). Klinik çalışmalarda 20,000 hasta yılından fazla metformin maruz kalımında, laktik asidoz bildirimi olmamıştır. Bildirilen olgular hem intrinsik böbrek hastalığı hem de renal hipoperfüzyon dahil anlamlı böbrek yetersizliği olan diyabetik hastalarda ve sıklıkla, eş zamanlı olarak pek çok ilaç kullanımı ve eşlik eden birden fazla tıbbi/cerrahi sorun varlığında ortaya çıkmıştır. Farmakolojik tedavi gerektiren konjestif kalp yetmezliği olan hastalar (özellikle hipoperfüzyon ve hipoksemi riski taşıyan kararsız veya akut konjestif kalp yetmezliği olanlar) laktik asidoz açısından daha fazla risk altındadır. Laktik asidoz riski böbrek fonksiyon bozukluğunun derecesi ve yaşla birlikte artar. Dolayısıyla laktik asidoz riski, metformin alan hastalarda böbrek fonksiyonu düzenli şekilde izlenerek ve metforminin etkili minimum dozu kullanılarak önemli ölçüde azaltılabilir. Özellikle yaşlılarda tedaviye böbrek fonksiyonunun dikkatle takibi eşlik etmelidir. 80 yaş ve üzeri hastalarda, kreatinin klerensi ölçümü böbrek fonksiyonunda azalma olmadığını göstermedikçe metformin tedavisine başlanmamalıdır çünkü bu hastalar laktik asidoz gelişimine daha yatkındır. Ayrıca, hipoksemi, dehidratasyon veya sepsis ile ilişkili herhangi bir durum varlığında metformin derhal kesilmelidir. Karaciğer fonksiyon bozukluğu laktatı uzaklaştırma yeteneğini önemli ölçüde sınırladığından, karaciğer hastalığına dair klinik veya laboratuvar bulguları olan hastalarda metformin kullanımından genel olarak kaçınılmalıdır. Metformin kullanımı sırasında hastalar akut veya kronik olarak aşırı alkol tüketimine karşı uyarılmalıdır çünkü alkol metformin hidroklorürün laktat metabolizması üzerindeki etkilerini güçlendirir. Ek olarak, metformin intravasküler radyokontrast içeren herhangi bir tetkikten ve cerrahi prosedürden önce geçici olarak bırakılmalıdır. Laktik asidoz genellikle farkına varılmadan başlar ve sadece kırıklık, kas ağrıları, solunum sıkıntısı, uyuklama artışı gibi spesifik olmayan semptomlar ve karın bölgesinde spesifik olmayan rahatsızlık eşliğinde gelişir. Ayrıca, hipotermi, hipotansiyon ve daha belirgin asidoz ile dirençli bradiaritmiler görülebilir. Hasta ve doktoru bu tip semptomların muhtemel önemi konusunda bilinçli olmalı ve hastaya bu semptomları yaşadığında derhal doktoruyla görüşmesi söylenmelidir. Durum açıklığa kavuşturuluncaya kadar metformin bırakılmalıdır. Serum elektrolitleri, ketonlar, kan glukozu ve gerekirse, kan pH, laktat düzeyleri ve hatta kan metformin düzeylerinin ölçümü yararlı olabilir. Tedavinin başlangıcında sık görülen gastrointestinal semptomların, hasta herhangi bir metformin doz düzeyinde stabilize edildikten sonra ilaca bağlı olması ihtimali yoktur. Daha geç dönemde gastrointestinal semptomların görülmesi laktik asidoza veya başka bir ciddi hastalığa bağlı olabilir. Metformin alan hastalarda açlık venöz plazma laktat düzeylerinin normalin üst sınırından yüksek ancak 5 mmol/L'den düşük olması mutlaka laktik asidoz geliştiğini göstermeyebilir ve yeterli düzeyde kontrol edilemeyen diyabet veya obezite, aşırı fiziksel aktivite veya örnek alımında teknik sorunlar gibi başka mekanizmalarla açıklanabilir. Ketoasidoz (ketonüri ve ketonemi) bulgularının olmadığı metabolik asidozlu diyabetik hastalarda laktik asidozdan kuşkulanılmalıdır. Laktik asidoz hastane ortamında acilen tedavi edilmesi gereken bir tıbbi durumdur. Metformin alırken laktik asidoz gelişen hastada ilaç derhal kesilmeli ve hemen destekleyici genel müdahaleler yapılmalıdır. Metformin hidroklorür diyalizle uzaklaştırılabildiğinden (iyi hemodinamik koşullarda dakikada 170 mL'ye kadar klerens), asidozu düzeltmek ve birikmiş metformini uzaklaştırmak için derhal hemodiyaliz yapılması önerilir. Genellikle bu tip müdahale semptomları hemen ortadan kaldırır ve iyileşme sağlar (bkz. Kontrendikasyonlar). Hipoglisemi: Tek başına metformin alan hastalarda normal koşullarda hipoglisemi görülmez ancak kalori alımı yetersiz olduğunda, aşırı egzersiz kalori takviyesiyle telafi edilmediğinde veya başka glukoz düşürücü ajanlar (sülfonilüreler ve insülin gibi) veya etanol eş zamanlı olarak kullanıldığında ortaya çıkabilir. Yaşlı, güçten düşmüş, kötü beslenen hastalar ve adrenal veya hipofiz yetmezliği olan ve alkol intoksikasyonu yaşayan kişiler hipoglisemik etkilere daha yatkındır. Yaşlılarda ve beta-adrenerjik bloker ilaçlar alan kişilerde hipoglisemiyi teşhis etmek zor olabilir. Böbrek fonksiyonunu veya metforminin vücutta dağılımını etkileyebilen ilaçların eş zamanlıkullanımı Böbrek fonksiyonunu etkileyebilen veya anlamlı hemodinamik değişikliğe yol açan ya da metforminin vücutta dağılımını etkileyen (örn., böbreklerde tübüler sekresyonla atılan katyonik ilaçlar) eş zamanlı ilaçlar dikkatli kullanılmalıdır. İntravasküler iyotlu kontrast maddelerin uygulanmasını içeren radyolojik tetkikler (örn.,intravenöz ürogram, intravenöz kolanjiyografi, anjiyografi ve intravasküler kontrastmaddelerle yapılan bilgisayarlı tomografi (BT) taramaları): İyotlu kontrast maddelerin intravasküler yolla uygulanmasını içeren tetkikler böbrek fonksiyonunda akut değişikliklere yol açabilir ve metformin alan hastalarda laktik asidozla ilişkilendirilmişlerdir. Bu nedenle, bu tip tetkiklerin yapılacağı hastalarda JANUMET testten önce veya test sırasında kesilmeli, JANUMET'e tekrar başlamadan önce en az 48 saat beklenmeli ve ancak böbrek fonksiyonu tekrar değerlendirilip normal olduğu saptandıktan sonra tekrar başlanmalıdır (bkz. bölüm 4.5). Hipoksik durumlar: Hangi nedenle olursa olsun kardiyovasküler kolaps (şok), akut konjestif kalp yetmezliği, akut miyokard enfarktüsü ve hipoksemiyle ilişkili diğer durumlar laktik asidozla ilişkilendirilmiştir ve aynı zamanda prerenal azotemiye neden olabilirler. JANUMET alan hastalarda bu tip olaylar ortaya çıktığında ilaç derhal kesilmelidir. Cerrahi prosedürler: JANUMET herhangi bir cerrahi operasyondan önce geçici olarak bırakılmalı (gıda ve sıvı alımının sınırlanmadığı küçük operasyonlar hariç) ve hasta ağızdan beslenme becerisine kavuşup böbrek fonksiyonunun normal olduğu doğrulanıncaya kadar tekrar başlanmamalıdır. Alkol alımı: Alkolün metforminin laktat metabolizması üzerindeki etkisini güçlendirdiği bilinmektedir. Bu nedenle, metformin kullanımı sırasında hastalar akut veya kronik olarak aşırı alkol tüketimine karşı uyarılmalıdır. Karaciğer fonksiyonunda bozulma: Bazı laktik asidoz olguları karaciğer fonksiyon bozukluğuyla ilişkili olduğundan, karaciğer hastalığına dair klinik veya laboratuvar bulguları olan hastalarda JANUMET kullanımından genel olarak kaçınılmalıdır. Vitamin B12 Düzeyleri: Metformin ile 29 haftaya kadar yürütülen kontrollü klinik çalışmalarda, hastaların yaklaşık %7'sinde daha önceden normal olan serum B12 vitamin düzeylerinin normalin altına düştüğü gözlenmiştir. Muhtemelen B12-intrinsik faktör kompleksinden B12 emiliminin bozulmasına bağlı olarak görülen bu azalma anemiyle çok nadiren ilişkilidir ve metforminin kesilmesi veya B12 vitamin takviyesiyle hızla düzelmektedir. JANUMET alan hastalarda hematolojik parametrelerin yılda bir kez ölçülmesi ve belirgin anormalliklerin uygun şekilde araştırılıp tedavi edilmesi önerilir. Belirli kişiler (B12 vitamini veya kalsiyum alımı ya da emilimi yetersiz olanlar) normalden düşük B12 vitamin düzeylerinin görülmesine daha yatkın olabilir. Bu hastalarda 2-3 yıl arayla rutin B12 vitamin ölçümleri yararlı olabilir. Daha önce kontrol edilen Tip 2 diyabet hastaların klinik durumunda değişiklik: JANUMET ile yapılan daha önceki tedavide iyi kontrol edilebilmiş olup laboratuvar değerlerinde anormallik veya klinik hastalık (özellikle belirsiz ve iyi tanımlanamayan hastalık) gelişen Tip 2 diyabet hastaları, ketoasidoz ve laktik asidoz varlığı yönünden hemen değerlendirilmelidir. Değerlendirme serum elektrolitlerini ve keton, kan glukozu ve eğer gerekliyse, kan pH'ı, laktat, piruvat ve metformin seviyelerini kapsamalıdır. Eğer her iki asidoz formu oluşursa, JANUMET derhal durdurulmalı ve diğer uygun düzeltici müdahaleler yapılmalıdır. Kan glukoz kontrolünün kaybı: Herhangi bir diyabetik rejim ile stabilize edilmiş bir hasta ateş, travma, enfeksiyon veya ameliyat gibi stresli durumlara maruz kaldığında, glisemik kontrolün geçici kaybı görülebilir. Böyle zamanlarda JANUMET'in bırakılması ve geçici olarak insülin uygulanması gerekebilir. Akut episod düzeldikten sonra JANUMET'e tekrar başlanabilir. Yardımcı maddeler: Bu tıbbi ürün her dozunda 23 mg'dan daha az sodyum ihtiva eder. Dozu nedeniyle herhangi bir uyarı gerekmemektedir. 4.5. Diğer tıbbi ürünler ile etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri Günde iki defa birlikte verilen sitagliptin (50 mg) ve metforminin (1000 mg) çoklu dozları, tip II diyabeti olan hastalarda sitagliptin ya da metforminin farmakokinetiklerini anlamlı şekilde değiştirmemiştir. Her ne kadar JANUMET ile farmakokinetik ilaç etkileşim çalışmaları yapılmamış olsa da JANUMET'in bileşenleri olan sitagliptin ve metformin ile ayrı ayrı çalışmalar yapılmıştır. Sitagliptin ve metformin Günde iki defa birlikte verilen sitagliptin (50 mg) ve metforminin (1000 mg) çoklu dozları, tip 2 diyabetli hastalarda sitagliptin ya da metforminin farmakokinetiklerini anlamlı şekilde değiştirmemiştir. Her ne kadar JANUMET ile farmakokinetik ilaç etkileşim çalışmaları yapılmamış olsa da JANUMET'in bileşenleri olan sitagliptin ve metformin ile ayrı ayrı çalışmalar yapılmıştır. Sitagliptin fosfat İlaç etkileşim çalışmalarında sitagliptinin; metformin, rosiglitazon, gliburid, simvastatin, varfarin ve oral kontraseptiflerin farmakokinetik özelliklerine klinik olarak anlamlı bir etkisi olmadığı saptanmıştır. Bu verilere göre sitagliptin CYP izozimleri CYP3A4, CYP2C8 ve CYP2C9'u inhibe etmemektedir. İn vitro verilere göre sitagliptinin CYP2D6, CYP1A2, CYP2C19 veya CYP2B6'yı inhibe etmesi veya CYP3A4'ü indüklemesi de beklenmemektedir. Tip 2 diyabetlli hastalarda popülasyon farmakokinetiği analizleri yapılmıştır. Eş zamanlı kullanılan ilaçlar sitagliptinin farmakokinetik özelliklerini klinik yönden anlamlı şekilde etkilememiştir. İncelenen ilaçlar, tip 2 diyabetli hastalara yaygın şekilde uygulanan ilaçlardı: kolesterol düşürücü ajanlar (örn., statinler, fibratlar, ezetimib), anti-trombositik ilaçlar (örn., klopidogrel), antihipertansifler (örn., ACE inhibitörleri, angiotensin reseptör blokerleri, beta-blokerler, kalsiyum kanal blokerleri, hidroklorotiyazid), analjezikler ve non-steroid anti-enflamatuvar ajanlar (örn., naproksen, diklofenak, selekoksib), antidepresanlar (örn., bupropion, fluoksetin, sertralin), antihistaminikler (örn., setirizin), proton pompa inhibitörleri (örn., omeprazol, lansoprazol) ve erektil disfonksiyon ilaçları (örn., sildenafil). Sitagliptin ile beraber kullanıldığında, digoksinin eğri altında kalan alanında (EAA) %11 ve ortalama doruk ilaç konsantrasyonunda (Cmaks Metformin hidroklorürGliburid Tip 2 diyabetli hastalarda yürütülen bir tekli doz etkileşim çalışmasında, metformin ve gliburidin birlikte uygulanması metforminin farmakokinetik veya farmakodinamik parametrelerinde herhangi bir değişikliğe yol açmamıştır. Gliburidin EAA ve Cmaks değerlerinde azalmalar gözlenmiştir ancak bu azalmalar fazlasıyla değişkendir. Bu çalışmanın tekli doz ile yapılmış olması ve gliburidin kan düzeyleri ile farmakodinamik etkiler arasında korelasyon bulunmaması bu etkileşimin klinik anlamlılığını belirsiz kılmaktadır. Furosemid Sağlıklı gönüllülerde yapılan tekli doz metformin-furosemid ilaç etkileşim çalışmasında her iki bileşiğin farmakokinetik parametrelerinin birlikte uygulanmadan etkilendiği gösterilmiştir. Furosemid metforminin plazma ve kan Cma Nifedipin Sağlıklı normal gönüllülerde yapılan tekli doz metformin-nifedipin ilaç etkileşim çalışmasında, metforminin nifedipinle birlikte uygulanmasıyla plazma metformin Cmaks ve EAA'sı sırasıyla %20 ve %9 oranında artmış ve idrarla atılan miktar da artmıştır. Tma Katyonik ilaçlar Renal tübüler sekresyonla atılan katyonik ilaçlar (örn., amilorid, digoksin, morfin, prokainamid, kinidin, ranitidin, triamteren, trimetoprim veya vankomisin), ortak renal tübüler transport sistemleri için yarışarak teorik olarak metforminle etkileşme potansiyeline sahiptir. Hem tekli hem de çoklu dozla yürütülen metformin-simetidin ilaç etkileşim çalışmalarında, normal sağlıklı gönüllülerde metformin ile oral simetidin arasında bu tip bir etkileşim gözlenmiş ve plazma ve tam kan doruk metformin konsantrasyonlarında %60 artış ve plazma ve tam kan metformin EAA değerinde %40 artışa yol açmıştır. Tekli doz çalışmasında eliminasyon yarılanma ömründe hiçbir değişiklik olmamıştır. Bu tip etkileşimler teorik olmaya devam etse de (simetidin hariç), proksimal renal tübüler sekresyon sistemiyle atılan katyonik ilaçlar alan hastaların yakından takip edilmesi ve JANUMET ve/veya etkileşen ilacın dozunda ayarlama yapılması önerilir. Diğer Belirli ilaçlar hiperglisemi oluşturmaya eğilimlidir ve glisemik kontrol kaybına neden olabilirler. Bu ilaçlar tiyazidler ve diğer diüretikler, kortikosteroidler, fenotiyazinler, tiroid ürünleri, östrojenler, oral kontraseptifler, fenitoin, nikotinik asit, sempatomimetikler, kalsiyum kanal blokeri ilaçlar ve izoniyaziddir. Bu tür ilaçlar JANUMET alan hastaya uygulandığında, yeterli glisemik kontrolün devam edebilmesi için hasta yakın gözetim altında bulundurulmalıdır. Sağlıklı gönüllülerde tekli doz etkileşim çalışmalarında birlikte uygulandıklarında metformin ile propranolol ve metformin ile ibuprofenin farmakokinetikleri etkilenmemiştir. Metforminin plazma proteinlerine bağlanması göz ardı edilebilecek derecede düşük olduğundan yüksek derecede plazma proteinlerine bağlanan salisilatlar, sülfonamidler, kloramfenikol ve probenesid gibi ilaçlarla etkileşme ihtimali, yaygın olarak serum proteinlerine bağlanan sülfonilüreler ile karşılaştırıldığında daha düşüktür. Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler Özel popülasyonlara ilişkin veri bulunmamaktadır. Pediyatrik popülasyon: Pediyatrik popülasyona ilişkin veri bulunmamaktadır. 4.6. Gebelik ve laktasyon Genel tavsiye Gebelik kategorisi C. Çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlar/Doğum kontrolü (Kontrasepsiyon) JANUMET tedavisi sırasında çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlara etkili bir doğum kontrol yöntemi kullanmaları önerilmelidir. Gebelik dönemi Sitagliptin için, gebeliklerde maruz kalmaya ilişkin klinik veri mevcut değildir. Hayvanlar üzerinde yapılan çalışmalar üreme toksisitesinin bulunduğunu göstermiştir (bkz. bölüm 5.3). Metformin için hayvanlar üzerinde yapılan çalışmalar, gebelik/embriyonal/fetal gelişim/doğum ya da doğum sonrası gelişim üzerindeki etkiler bakımından yetersizdir (bkz. bölüm 5.3). İnsanlara yönelik potansiyel risk bilinmemektedir. JANUMET gerekli olmadıkça gebelik döneminde kullanılmamalıdır. Bir hasta çocuk sahibi olmak istiyorsa veya gebelik ortaya çıkarsa, JANUMET tedavisinin kesilmesi ve mümkün olan en kısa sürede insülin tedavisine geçilmesi önerilmektedir. Laktasyon dönemi Hayvanlar üzerinde yapılan çalışmalar sitagliptin ve metforminin sütle atıldığını göstermektedir. Sitagliptinin insan sütüyle atılıp atılmadığı bilinmemektedir. Metformin az miktarda insan sütüne geçmektedir. Bu nedenle JANUMET emzirme döneminde kullanılmamalıdır (bkz. bölüm 4.3). Üreme yeteneği/Fertilite JANUMET'in insanlar üzerindeki üreme yeteneğine ilişkin yeterli veri mevcut değildir. 4.7. Araç ve makine kullanımı üzerindeki etkiler JANUMET'in araç veya makine kullanma becerisine etkilerini inceleyen hiçbir çalışma yapılmamıştır. Bununla birlikte, JANUMET'in araç veya makine kullanma becerisini etkilemesi beklenmemektedir. 4.8. İstenmeyen etkiler JANUMET ile yürütülen hiçbir klinik tedavi çalışması yoktur ancak JANUMET'in birlikte uygulanan sitagliptin ve metformine biyoeşdeğerliği gösterilmiştir (bkz. Bölüm 5.2). Pankreatit ve aşırı duyarlılık reaksiyonlarını içeren ciddi istenmeyen reaksiyonlar bildirilmiştir. Sülfonilüre (%13.8) ve insülin (%10.9) ile kombinasyonda hipoglisemi bildirilmiştir. Sitagliptin ve metformin İstenmeyen reaksiyonlar aşağıda Tablo 1'de sistem organ sınıfı ve sıklığa göre listelenmiştir: Sıklıklar şu şekilde tanımlanmıştır: çok yaygın (> 1/10); yaygın (> 1/100, <1/10); yaygın değil (> 1/1,000, <1/100); seyrek (> 1/10,000, <1/1,000); çok seyrek (< 1/10,000) ve sıklık bilinmiyor (eldeki verilerden hareketle tahmin edilemiyor). Tablo 1. Plasebo-kontrollü klinik çalışmalarda ve pazarlama sonrası kullanımda tespit edilen istenmeyen reaksiyonların sıklığı İstenmeyen etkiler Tedavi rejimine göre istenmeyen reaksiyon sıklığı Sitagliptin ile Metformin Sitagliptin ile birlikte Metformin ve bir Sülfonilüre Sitagliptin ile birlikte bir PPARy Ajan (pioglitazon) ve Metformin Sitagliptin ile Birlikte Metformin ve İnsülin Zaman noktası 24 hafta 24 hafta 26 hafta 24 hafta Bağışıklık sistemi hastalıkları Anaflaktik yanıtları içeren aşırı duyarlılık reaksiyonlar ı (bkz. bölüm 4.4) *,f Sıklık bilinmiyor Metabolizma ve beslenme hastalıkları Hipoglisemi f Yaygın Çok yaygın Yaygın Çok yaygın Sinir sistemi hastalıkları Baş ağrısı Yaygın değil Uyku hali Yaygın değil Solunum, göğüs bozuklukları ve mediastinal hastalıklar İnterstisyel akciğer hastalığı* Sıklık bilinmiyor Gastrointestinal hastalıklar Diyare Yaygın değil Yaygın Bulantı Yaygın Karında gaz Yaygın Kabızlık Yaygın değil Yaygın Üst abdominal ağrı Yaygın değil Kusma Yaygın Sıklık bilinmiyor* Sıklık bilinmiyor* Sıklık bilinmiyor* Ağız kuruluğu Yaygın değil Akut pankreatit (bkz. bölüm 4.4) *,f Sıklık bilinmiyor Ölümcül ve ölümcül olmayan hemorajik ve Sıklık bilinmiyor nekrotizan pankreatit*, t Deri ve deri altı doku hastalıkları Anjiyoödem *,t Sıklık bilinmiyor Döküntü*,t Sıklık bilinmiyor Ürtiker*,t Sıklık bilinmiyor Kütanöz vaskülit*,t Sıklık bilinmiyor Stevens- Johnson sendromu dahil eksfoliyatif deri hastalıkları* ,t Sıklık bilinmiyor Kas-iskelet bozuklukları, bağ doku ve kemik hastalıkları Eklem ağrısı* Sıklık bilinmiyor Kas ağrısı* Sıklık bilinmiyor Ekstremite ağrısı* Sıklık bilinmiyor Sırt ağrısı* Sıklık bilinmiyor Böbrek ve idrar yolu hastalıkları Böbrek fonksiyon bozukluğu* Sıklık bilinmiyor Akut böbrek yetmezliği* Sıklık bilinmiyor Genel bozukluklar ve uygulama bölgesine ilişkin hastalıklar Periferik ödem Yaygınt Araştırmalar Kan g JANUMET 50/500 mg 56 film kaplı tablet Eşdeğerleri JANUMET 50/1000 mg 56 film kaplı tablet JANUMET 50/850 mg 56 film kaplı tablet VELMETIA 50/1000 mg 56 film kaplı tablet VELMETIA 50/1000 mg 56 film kaplı tablet VELMETIA 50/500 mg 56 film kaplı tablet VELMETIA 50/500 mg 56 film kaplı tablet VELMETIA 50/850 mg 56 film kaplı tablet VELMETIA 50/850 mg 56 film kaplı tablet Eşdeğer 8 Adet İlaç Bulundu!. JANUMET 50/500 mg 56 film kaplı tablet ATC Kodu A10BD07 - Sitagliptin Etkin Madde Metformin + Sitagliptin Üretici Firma Merck Sharp Dohme İlaçları Ltd. Şti. Adres: Esentepe Mah. Büyükdere Cad. No: 199 Levent 199 Ofis Bloğu Kat: 13, 34394 Levent-İstanbul Tel: 212 336 1000 Fax: 212 355 0202? Web : https://www.msd.com.tr E-Mail : msdturkeyinfo@merck.com Satış Fiyatı 196,69 TL [ 17.07.2020 ] Önceki Satış Fiyatı 196,69 TL [ 13.07.2020 ] Reçete Durumu Normal Reçeteli İlaçlar Birim Miktar 50+500 Birim Cinsi MG Ambalaj Miktarı 56 Geri Ödeme Kodu A13548 Barkodu 8699636090923 İlaç Sınıfı Sitemizde ilaç satışı yapılmamaktadır. İlaç fiyatlarının belirtilmesi Akılcı İlaç Kullanımına katkı amaçlıdır. İlaç fiyatları TC Sağlık Bakanlığı Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu (TİTCK) tarafından haftalık olarak yayınlanan listelerden alınmıştır.