KISA URUN BILGISI
1. BEŞERİ TIBBİ ÜRÜNÜN ADI
EXFORGE® 10 mg/160 mg Film Kaplı Tablet
2. KALİTATİF VE KANTİFATİF BİLEŞİM Etkin maddeler:
Amlodipin besilat 13,87 mg (10 mg amlodipin baza eşdeğer)
Valsartan 160 mg
Yardımcı maddeler:
Yardımcı maddeler için 6. Te bakımz.
3. FARMASÖTİK FORM
Film kaplı tablet
Kenarları eğimli, oval şekilde bir yüzünde “NVR”, diğer yanında “UIC'' harfleri basılı olan açık sarı renkli film kaplı tabletler
4. KLİNİK ÖZELLİKLER
4.1.Terapötik endikasyonlar
EXFORGE,
• Esansiyel hipertansiyon tedavisi;
• Amlodipin ya da valsartan monoterapisi ile kan basıncı yeterli düzeyde kontrol edilemeyen hastalarda endikedir.
4.2. Pozoloji ve uygulama şekli
Tek başına amlodipin (veya başka bir dihidropiridin türevi kalsiyum kanal blokörü) ya da tek başına valsartan (veya başka bir anjiyotensin II reseptör blokörü) monoterapisiyle yeterli düzeyde kan basıncı kontrolü sağlanamayan bir hasta, EXFORGE ile kombinasyon tedavisine geçebilir.
Pozoloji / uygulama sıklığı ve süresi:
Önerilen doz günde 1 tablettir (5 mg amlodipin ve 80 mg valsartan ya da 5 mg amlodipin ve 160 mg valsartan ya da 10 mg amlodipin ve 160 mg valsartan ya da 5 mg amlodipin ve 320 mg valsartan ya da 10 mg amlodipin ve 320 mg valsartan). Klinik açıdan uygun olduğunda doğrudan monoterapiden sabit dozlu kombinasyona geçilebilir.
Uyum için ayrı tabletler halinde valsartan ve amlodipin alan hastalar aynı bileşen dozlarını içeren EXFORGE'a geçebilirler.
Hangi dozda EXFORGE kullanılacağı hekimin kararına bağlıdır. Tedaviye verilen cevaba göre, daha yüksek ya da daha düşük doz kullanımı hekim tarafından önerilebilir.
Uygulama şekli:
Sadece ağızdan kullanım içindir.
EXFORGE, aç veya tokken alınabilir. EXFORGE'un bir miktar su ile alınması önerilir.
Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler:
Böbrek yetmezliği:
Hafiften ortaya değişen düzeylerde böbrek yetmezliği olan hastalarda doz ayarlaması gerekli değildir. Orta şiddetteki böbrek yetmezliğinde potasyum ve kreatinin düzeylerinin izlenmesi önerilir. Şiddetli böbrek yetmezliğinde EXFORGE kullanılmamalıdır (bkz. Bölüm 4.3).
Karaciğer yetmezliği:
Amlodipin ve valsartana bağlı olarak; Karaciğer yetmezliği ya da safra obstrüksiyonu bulunan hastalara uygulanırken dikkatli olunmalıdır. Kolestazı olmaksızın hafiflen ortaya değişen düzeylerde karaciğer yetmezliği bulunan hastalarda önerilen en yüksek doz 80 mg valsartandır (bkz. Bölüm 4.4). Şiddetli karaciğer yetmezliğinde EXFORGE kullanılmamalıdır (bkz. Bölüm 4.3).
Pediyatrik popülasyon:
Güvenlilik ve etkililikle ilgili verilerin olmaması nedeniyle EXFORGE'un 18 yaşın altındaki hastalarda kullanılması önerilmez.
Geriyatrik popülasyon:
Yaşlılarda (65 yaş veya üzeri) veya daha genç hastalarda kombinasyonun her iki bileşeni de eşit derecede tolere edilebildiğinden, başlangıç dozunda herhangi bir doz ayarlaması gerekli değildir.
4.3. Kontrendikasyonlar
• Etkin maddelere ve dihidropiridin türevlerine ya da yardımcı maddelerden herhangi birisine karşı aşırı duyarlılıkta,
• Şiddetli karaciğer yetmezliği, biliyer siroz ya da kolestazda,
• Şiddetli böbrek yetmezliğinde [glomerüler fıltrasyon hızı (GFR) <30
ml/dak/1.73 m^] ve diyaliz hastalannda,
^ • Tip 2 diyabetli hastalarda aliskiren ile anjiyotensin reseptör antagonistleri
(ARB'ler) -valsartan dahil- veya anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörlerinin (ADEİ'ler) eşzamanlı kullanılmasında (bkz. Bölüm 4.5),
• Gebelikte (bkz. Bölüm 4.6) kontrendikedir.
4.4. Özel kullanım uyanları ve önlemleri
Sodyum ve/veya hacim yetersizliği olan hastalar:
Plasebo kontrollü çalışmalarda, komplikasyonsuz hipertansiyonu olan ve EXFORGE ile tedavi edilen hastaların %0.4'ünde aşırı hipotansiyon görülmüştür. Aktif bir renin-anjiyotensin sistemi olan (hacim ve/veya tuz yetersizliği olan ve yüksek dozlarda diüretikler alanlar gibi) ve anjiyotensin reseptör blokörleri alan hastalarda semptomatik hipotansiyon oluşabilir. EXFORGE uygulamadan önce bu durumun düzeltilmesi ya da tedavinin başında yakın tıbbi takip önerilir.
EXFORGE ile hipotansiyon gelişirse, hasla yatar pozisyona getirilmeli ve eğer gerekiyorsa i.v. olarak normal serum fizyolojik infüzyonu yapılmalıdır. Kan basıncı stabil hale gelinceye kadar tedaviye devam edilebilir.
Hiperkalemi:
Potasyum katkıları, potasyum tutucu diüretikler, potasyum içeren tuz destekleri ya da potasyum düzeylerini artırabilen başka ilaçlarla (heparin vb.) birlikte kullanımı dikkatle ve potasyum düzeyinin sık takibiyle yapılmalıdır.
Renal arter stenozu olan hastalar;
Tek taraflı veya çift taraflı renal arter stenozu olan, soliter böbrekte stenoz görülen hastalarda kan üresi ve serum kreatinini artabileceğinden, Exforge bu tip hastalarda hipertansiyon tedavisinde dikkatle kullanılmalıdır.
Tek ya da çift taraflı renal arter stenozu bulunan hipertansiyon hastalarında ADE inhibitörleri ile yürütülen çalışmalarda kan üre azotu ve serum kreatinin düzeylerinde artış bildirilmiştir. Tek taraflı renal arter stenozu bulunan 12 hastadaki 4 günlük bir valsartan klinik çalışmasında serum kreatininde veya kan üre azotunda anlamlı artışlar gözlemlenmemiştir. Tek ya da çift taraflı renal arter stenozu bulunan hastalarda uzun süreli valsartan kullanımı bulunmamaktadır ancak diğer ADE inhibitörleri ile görülene benzer bir etkisi olabileceği öngörülmelidir.
Böbrek yetmezliği olan hastalar:
Hafiften ortaya değişen düzeylerde böbrek yetmezliği olan hastalarda (GFR >30 ml/dak/1.73 m2) doz ayarlaması gerekli değildir. Orta şiddetteki böbrek yetmezliğinde potasyum ve kreatinin düzeylerinin izlenmesi önerilir.
Şiddetli renal bozukluğu (GFR <30 mL/dak) olan hastalarda aliskiren ile birlikte ARB -valsartan dahil- ve ADEİ kullanımından kaçınılmalıdır (bkz. Bölüm 4.5).
Böbrek transplantasyonu yapılmış hastalar:
Bugüne kadar, geçmişte böbrek transplantasyonu geçiren hastalarda güvenli EXFORGE kullanımıyla ilgili deneyim yoktur.
Karaciğer yetmezliği olan hastalar:
Valsartan, daha çok değişmeden safra yoluyla elimine edilirken, amlodipin yoğun bir şekilde karaciğerde metabolize olmaktadır. EXFORGE, karaciğer yetmezliği ya da obstrüktif safra bozuklukları bulunan hastalara uygulanırken özellikle dikkatli olunmalıdır.
Kolestazı olmaksızın hafiften ortaya değişen düzeylerde karaciğer yetmezliği bulunan hastalarda önerilen en yüksek doz 80 mg valsartandır,
Anjiyoödem:
Valsartan ile tedavi edilen hastalarda larinks ve glotiste, solunum yolu tıkanıklığına neden olan şişlikler ve/veya yüz, dudaklar, farinks ve/veya dilde şişliği de içeren anjiyoödem bildirilmiştir; bu hastalardan bazıları daha önce ADE inhibitörlerini de içeren diğer ilaçlarla anjiyoödem yaşamıştır. Exforge anjiyoödem gelişen hastalarda derhal bırakılmalı ve tekrar uygulanmamalıdır.
Primer hiperaldosteronizm:
Primer bir hastalıktan dolayı renin-anjiyotensin sistemleri etkilenmiş olan primer hiperaldosteronizmli hastalar bir anjiyotensin II antagonisti olan valsartan ile tedavi edilmemelidir.
Kalp yetmezliği/post-miyokard enfarktüsü görülen hastalar:
Duyarlı kişilerde renin-anjiyotensin-aldosteron sisteminin inhibisyonunun bir sonucu olarak böbrek fonksiyonlarmda değişiklikler beklenebilir. Böbrek fonksiyonu, renin-anjiyotensin-aldosteron sisteminin aktivitesine göre değişebilen ağır kalp yetmezliğine sahip hastalarda (örn., şiddetli konjestif kalp yetmezliği olan hastalar), anjiyotensin dönüştürücü enzim (ADE) inhibitörleri ve anjiyotensin reseptör antagonistleriyle tedavi, oligüri ve/veya ilerleyici azotemi ve (nadiren) akut böbrek yetmezliği ve/veya ölüm ile ilişkilendirilmiştir. Kalp yetmezliği veya post-miyokard enfarktüsü görülen hastaların değerlendirmesi renal fonksiyon değerlendirmesini içermelidir Valsartan ile de benzer sonuçlar bildirilmiştir.
İskemik olmayan etiyolojiye sahip, genel olarak, amlodipin dahil kalsiyum kanalı blokeörleri ciddi konjestif kalp yetmezliği (NYHA (New York Kalp Birliği Sınıflaması) III ve IV kalp yetmezliği) olan hastalarda amlodipin ile yapılan uzun-süreli, plasebo kontrollü bir çalışmada (PRAISE), plasebo ile karşılaştırıldığında kalp yetmezliğindeki kötüleşme sıklığı bakımından anlamlı bir farklılık olmamasına rağmen amlodipin, pulmoner ödem bildirimlerinde artış ile ilişkilendirilmiştir.
Akut miyokard enfarktüsü görülen hastalar
Özellikle şiddetli obstrüktif koroner arter hastalığı olan hastalarda amlodipinin başlatılması veya dozunun artırılmasını takiben anjinde kötüleşme ve akut miyokard enfarktüsü gelişebilir.
Aort ve mitral kapak stenozu, obstrüktif hipertrofık kardiyomiyopatisi olan hastalar Tüm diğer vazodilatatörlerle olduğu gibi, aort ya da mitral kapak stenozu veya obstrüktif hipertrofık kardiyomiyopati şikayeti bulunan hastalarda amlodipin kullanırken özel dikkat gösterilmelidir.
İkili Renin-Anjiyotensin Sistemi (RAS) Blokajı
Valsartanı da içeren ARB'ler, ADEI'ler veya aliskiren gibi RAS'yi bloke eden diğer ajanlarla birlikte dikkatli kullanılmalıdır (bkz. Bölüm 4.5).
EXFORGE ile hipertansiyon dışı hasta popülasyonu üzerinde çalışma yapılmamıştır. Laboratuvar bulguları:
Valsartan/amlodipin ile tedavi edilen çok az sayıda hipertansif hastada başlangıca kıyasla laboratuvar testlerinde belirgin değişiklikler saptanmıştır. Plasebo grubuna (% 4.5) kıyasla amlodipin/valsartan (% 5.5) ve valsartan monoterapisi (% 5,5) gruplarında biraz daha yüksek kan üre nitrojeni saptanmıştır.
4,5. Diğer tıbbi ürünler ile etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri
Amlodipin ile bağlantılı etkileşimler:
Birlikte kullanımları dikkat gerektirenler:
CYP3A4 inhibitörleri;
Yaşlı hipertansiyon hastalarında 180 mg'lık günlük dozda diltiazemin 5 mg amlodipin ile eşzamanlı olarak uygulanması amlodipine sistemik maruziyette 1.6 katlık bir artışla sonuçlanmıştır. Ancak, güçlü CYP3A4 inhibitörleri (örn., ketokonazol, itrakonazol ritonavir,amlodipinin plazma konsantrasyonlarmı diltiazemden daha yüksek bir boyuta artırabilir. Bu nedenle amlodipin ve CYP3A4 inhibitörleri eşzamanlı olarak uygulanırken dikkat gösterilmelidir.
CYP3A4 enzim indükleyicileri (antikonvülsan ajanlar [örn. karbamazepin, fenobarbital, fenitoin, fosfenitoin, primidon], rifampisin, Hypericum perforatum):
CYP3A4 indükleyicilerinin amlodipin üzerindeki kantitatif etkilerine ilişkin bilgi mevcut değildir. Birlikte uygulama amlodipinin plazma konsantrasyonlarının azalmasına neden olabilir. Amlodipin CYP3A4 indükleyicileri ile eşzamanlı olarak kullanıldığında hastalar yeterli klinik etki açısından yakından takip edilmelidir.
Simvastatin:
^ 10 mg amlodipin ve 80 mg simvastatin ile çoklu dozların eşzamanlı olarak uygulanması,
simvastatin maruziyetinde tek başına simvastatine kıyasla %77'lik bir artışla sonuçlanmıştır. Amlodipin kullanan hastalarda simvastatin dozunun günde 20 mg ile kısıtlanması önerilmektedir.
Birlikte kullanımları göz önünde bulundurulacaklar:
Diğer:
Klinik etkileşim çalışmalarında, amlodipinin atorvastatin, digoksin, varfarin ve siklosporinin farmakokinetiklerini etkilemediği görülmüştür.
Valsartan ile bağlantılı etkileşimler:
Birlikte kullanımları önerilmeyenler:
Lityum:
ADE inhibitörleriyle birlikte kullanımı sırasında serum lityum konsantrasyonlarında geri dönüşümlü artışlar ve toksisite bildirilmiştir. Valsartan ve lityumun birlikte kullanımına dair deneyim olmasa da bu kombinasyon önerilmez. Eğer birlikte kullanımları gerekirse serum lityum düzeylerinin dikkatlice takip edilmesi önerilir (bkz. Bölüm 4.4).
Potasyum tutucu diüretikler, potasyum katkıları, potasyum içeren tuz katkıları ve potasyum düzeylerini artırabilecek diğer maddeler:
Eğer valsartan ile kombine olarak potasyum düzeylerini etkileyebilecek bir tıbbi ürünün reçetelenmesi gerekirse, potasyum düzeylerinin takip edilmesi önerilir.
ARB'ler, ADEİ'ler veya aliskiren ile ikili Renin-Anjiyotensin-Sistemi (RAS) blokajı:
Valsartanm da dahil olduğu ARBMerin RAS üzerinde etkiye sahip diğer ajanlarla eşzamanlı kullanımı, monoterapiye kıyasla hipotansiyon, hiperkalemi ve renal fonksiyonda değişiklikler açısından artmış bir insidansla ilişkilendirilmiştir. Exforge ve RAS'yi etkileyen diğer ajanları kullanan hastalarda kan basıncı, renal fonksiyon ve elektrolit takibi önerilmektedir (bkz. Bölüm 4.4).
Şiddetli renal bozukluğu (GFR <30 mL/dak) olan hastalarda aliskiren ile birlikte ARB -valsartan dahil- ve ADEİ kullanımından kaçınılmalıdır (bkz. Bölüm 4.4).
lip 2 diyabetli hastalarda aliskiren ile birlikte ARB -valsartan dahil- ve ADEİ kullanımından kaçınılmalıdır (bkz. Bölüm 4.3).
Birlikte kullanım sırasında dikkat edilmesi gerekenler:
Selektif C0X-2 inhibitörleri, asetilsalisilik asit (3 gr/gün) dahil olmak üzere steroid yapıda olmayan antiinflamatuvar ilaçlar (NSAİİ'ler) ve selektif olmayan NSAli'ler: Anjiyotensin II antagonistleri NSAli'lerle birlikte uygulandığında antihipertansif etki zayıflayabilir. Ayrıca anjiyotensin II antagonistleriyle NSAİİ'lerin birlikte kullanılması böbrek fonksiyonunda kötüleşmeye ve serum potasyumunda yükselme riskinde artışa neden olabilir. Bu nedenle, tedavinin başında böbrek fonksiyonunun takip edilmesi ve hastanın uygun şekilde hidrate edilmesi önerilir.
Taşıyıcılar:
insan karaciğer dokusu ile yapılan
in vitro
çalışmalardan elde edilen bulgular, A valsartanm hepatik alım taşıyıcısı OATPIBI ve hepatik akış taşıyıcısı MRP2'nin bir
™ substratı olduğunu göstermiştir. Alım taşıyıcısı (rifampin, siklosporin) veya akış
taşıyıcısı (ritonavir) inhibitörleri ile eşzamanlı uygulama valsartana sistemik maruziyeti artırabilir.
Diğer:
Valsartan tekbaşına tedavi olarak kullanıldığında şu ilaçlarla klinik anlama sahip ilaç etkileşimleri saptanmamıştır: simetidin, varfarin, furosemid, digoksin, atenolol, indometazin, hidroklorotiyazid, amlodipin, glibenklamid.
Kombinasyon kullanımla yaygın görülen ilaç etkileşimleri:
EXFORGE ve diğer tıbbi ürünlerle ilaç etkileşimi çalışmaları yapılmamıştır.
Birlikte kullanımları göz önünde bulundurulacaklar:
Diğer antihipertansif ajanlar:
Yaygın olarak kullanılan antihipertansif ajanlar (örn. alfa blokörler, diüretikler) ve
m
hipotansif advers etkilere yol açabilen diğer tıbbi ürünler (örn. trisiklik antidepresanlar,
benign prostat hiperplazisi tedavisi için kullanılan alfa blokörler) kombinasyonun antihipertansif etkisini artırabilir.
Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler
Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler mevcut değildir.
Pediyatrik popülasyon:
Pediyatrik popülasyona ilişkin hiçbir klinik etkileşim çalışması yürütülmemiştir.
4.6. Gebelik ve laktasyon
Genel tavsiye
Gebelik kategorisi: DMir.
Çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadmlar/Doğum kontrolü (Kontrasepsiyon)
Çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlarda planlanmış bir gebelikten önce uygun bir alternatif tedaviye geçilmelidir.
Gebelik dönemi
Doğrudan RAAS üzerinde etki gösteren tüm ilaçlarla olduğu gibi, Exforge de gebelik sırasında kullanılmamalıdır (bkz., bölüm 4.3).
Amlodipin/valsartanın gebelik ve/veya fetus/yeni doğan üzerinde zararlı farmakolojik etkileri bulunmaktadır.
Anjiyotensin II antagonistlerinin etki mekanizmasına bağlı olarak, fetüs için bir risk olduğu göz ardı edilemez. İkinci ve üçüncü trimesterlerde gebe kadınlara valsartan gibi anjiyotensin dönüştürücü enzim (ADE) inhibitörlerinin (renin-anjiyotensin-aldosteron sistemi (RAAS) üzerinde etkili spesifik bir ilaç sınıfı) uygulanmasının gelişmekte olan fetüste hasar ya da ölüme neden olduğu bildirilmiştir. Buna ek olarak, retrospektif verilerde, ADE inhibitörlerinin gebeliğin birinci trimesteri sırasında kullanılması olası ^ bir doğum hasarı riski ile ilişkilidir.
Gebe kadınlar kazayla valsartan aldıklarında spontan düşük, oligohidramnios ve yenidoğanda böbrek disfonksiyonu bildirilmiştir.
Gebe kadınlarda amlodipin ile yeterli klinik çalışma verileri mevcut değildir. Amlodipin ile yapılan hayvan çalışmaları, 10 mg'lık önerilen maksimum dozun 8 katı dozda üreme toksisitesi göstermiştir (bkz., bölüm 5.3). İnsanlar için potansiyel risk bilinmemektedir. Eğer tedavi sırasında gebelik saptanırsa EXFORGE mümkün olan en kısa sürede bırakılmalıdır.
Emzirme Dönemi
Valsartan ve/veya amlodipinin insan sütüyle atılıp atılmadığı bilinmemektedir. Hayvanlar üzerinde yapılan çalışmalarda valsartan, emziren sütüne geçmektedir.Bu nedenle, emziren kadınların Exforge kullanmamaları ya emzirmeyi bırakmaları ya da tedaviyi kesmeleri gerekmektedir.
^ Üreme yeteneği / Fertilite
Amlodipin ve valsartanm üreme yeteneği üzerine etkisi bilinmemektedir.
Sıçanlarda yapılan çalışmalar amlodipin ve valsartanm fertilite üzerinde herhangi bir etkisi olmadığını göstermiştir (bkz., bölüm 5.3)
4.7. Araç ve makina kullanımı üzerindeki etkiler
Araç ve makina kullanımı üzerindeki etkiler açısından çalışma yapılmamıştır. Araba sürerken ya da makina kullanırken bazen baş dönmesi ya da bitkinlik olabileceği dikkate alınmalıdır. Doktorların, hastaları bu yönde uyarmaları gerekir.
4.8. İstenmeyen etkiler
EXFORGE'nm güvenliliği, 2.613'ü amlodipin ile kombine olarak valsartan alan toplam 5.175 hastanın katıldığı beş kontrollü klinik çalışmada değerlendirilmiştir.
Advers ilaç reaksiyonları veya tecrübe edilmiş advers etkiler aşağıdaki sıklık derecesine göre listelenmiştir.
Çok yaygın (> 1/10); yaygın (> 1/100. <1/10); yaygın olmayan (> 1/1000, <1/100); seyrek (> 1/10000, <1/1000), çok seyrek (< 1/10000), bilinmiyor (eldeki verilerden hareketle tahmin edilemiyor).
Her sıklık grubu içinde advers reaksiyonlar azalan ciddiyet sırasıyla dizilmiştir.
Enfeksiyonlar ve enfestasyonlar
Yaygın: Nazofarenjit, influenza.
Bağışıklık sistemi hastalıkları
Seyrek: Aşırı duyarlılık.
Psikiyatrik hastalıklar
Seyrek: Anksiyete.
Sinir sistemi hastalıkları
Yaygın: Başağrısı.
Yaygın olmayan: Baş dönmesi, somnolans, postüral baş dönmesi, parestezi.
Göz hastalıkları
Seyrek: Görme bozukluğu.
Kulak ve iç kulak hastalıkları
Yaygın olmayan: Vertigo.
Seyrek: Tinnitus.
Kardiyak hastalıklar
Yaygın olmayan: Taşikardi, çarpıntılar.
Seyrek: Senkop.
Vasküler hastalıklar
Yaygın olmayan: Ortostatik hipotansiyon.
Seyrek: Hipotansiyon.
Solunum, göğüs bozuklukları ve mediastinal hastalıkları
Yaygın olmayan: Öksürük, faringolaringeal ağrı.
Gastrointestinal hastalıklar
Yaygın olmayan: Diyare, bulantı, abdominal ağrı, konstipasyon, ağız kuruluğu.
Deri ve deri altı doku hastalıkları
Yaygın olmayan: Döküntü, eritem.
Seyrek: Hiperhidroz, eksantem. prurit.
Kas'iskelet bozukluklar, bağ doku ve kemik hastalıkları
Yaygın olmayan: Eklem şişmesi, sırt ağrısu artralji.
Seyrek: Kas spazmı, ağırlık hissi.
Böbrek ve idrar hastalıkları
Seyrek: Pollakiüri, poliüri.
Genel bozukluklar ve uygulama bölgesine ilişkin hastalıklar
Yaygm: Ödem, çukur ödem, yüz ödemi, periferik ödem, fatig, kızarma, asteni, sıcak basması.
Genito-üriner sistem bozuklukları
Seyrek: Erektil disfonksiyon.
Kombinasyon ile ilgili ek bilgi:
Amlodipinin bilinen bir etkisi olan periferik ödem, tek başma amlodipin alanlara kıyasla amlodipin/valsartan kombinasyonu alan hastalarda genellikle daha düşük bir sıklıkta gözlemlenmiştir. Çift-kör, kontrollü klinik çalışmalarda, doza göre periferik ödem sıklığı aşağıdaki şekilde olmuştur:
Periferik ödem yaşayan hastaların %'si | Valsartan (mg) |
0 | 40 | 80 | 160 | 320 |
Amlodipin (mg) | 0 | 3.0
| 5.5
| 2.4
| 1.6
| 0.9
|
2.5 | 8.0
| 2.3
| 5.4
| 2.4
| 3.9
|
5 | 3.1
| 4.8
| 2.3
| 2.1
| 2.4
|
10 | 10.3
| -
| -
| 9.0
| 9.5
|
Tüm dozlara göre amlodipin/valsartan kombinasyonu ile ortalama periferik ödem sıklığı % 5.1 olmuştur.
Çift-kör, aktif-kontrollü ya da plasebo-kontrollü tamamlanan klinik çalışmalarda, peripheral ödem görülme sıklığı kombinasyon ile tedavi edilen hastalarda (%5.8) amlodipin ile monoterapi şeklinde tedavi edilen hastalara (%9) oranla istatistiki olarak daha azdır.
Laboratuvar bulguları:
Valsartan/amlodipin ile tedavi edilen çok az hastanın laboratuvar test sonuçlarında başlangıç değerine göre dikkate değer değişiklikler görülmüştür. Plasebo grubu (%4.5) ile karşılaştırıldığında kan üre nitrojeninde dikkate değer artışın insidansı çok az daha yüksek olmuştur: amlodipin/valsartan kullanımı ile
%5.5
ve valsartanın tek başına kullanımı ile %5.5.
Her bir bileşen hakkında ilave bilgi:
Klinik çalışmalarda ya da pazarlama sonrası periyot sırasında gözlenmemiş olsa da, her bir bileşen (amlodipin ya da valsartan) ile daha önce bildirilmiş olan advers reaksiyonlar, EXFORGE'un da potansiyel istenmeyen etkileri olabilir.
Amlodipin:
Klinik çalışmalarda amlodipin monoterapisiyle çalışma ilacıyla nedensel ilişkisinden bağımsız olarak bildirilmiş olan ilave advers deneyimler şu şekildedir:
Amlodipin klinik çalışmaları oldukça değişken koşullar altında yürütüldüğünden, bir ilaca ilişkin klinik çalışmalarda gözlenen advers deneyim oranları diğer ilaca ilişkin klinik çalışmalardaki oranlarla doğrudan karşılaştırılamaz ve uygulamada gözlenen oranları yansılamayabilir.
Yaygın olmayan advers olaylar; kusma, alopesi, değişen bağırsak alışkanlıkları, dispepsi, dispne, rinit, gastrit, gingiva hiperplazisi, jinekomasti, hiperglisemi, empotans, idrar yapma sıklığında artış, idrar çıkma bozukluğu, noktüri lökopeni, keyifsizlik, ruh halinde değişiklikler, miyalji, periferal nöropati, pankreatit, hepatit, trombositopeni, vaskülit, anjiyoödem ve eritema multiforme, şaşılık, uykusuzluk, titreme, hipoestezi, disguzi, kellik, purpura, deri renginde bozulma, ışığa duyarlılık, kas ağrısı, ağrı, halsizlik, göğüs ağrısı, kilo kaybı, kilo artışı olmuştur.
Çok seyrek görülen advers olaylar olarak kolestatik sarılık, AST ve ALT enzimlerinde artış, purpura, deri döküntüsü, kaşıntı, trombositopeni, lökositopeni, alerjik reaksiyonlar, hiperglisemi, periferik nöropati, hipertoni, aritmi, bradikardi, atrial fıbrilasyon, ventriküler taşikardi, miyokard enfarktüsü, vasküHt, pankreatit, gastrit, dişeti büyümesi, anjiyoödem, ürtiker, eritem multiforme, Steven Johnson sendromu gelişebilir. Ekstrapiramidal sendromun istisnai durumları raporlanmıştır.
Valsartan:
Hipertansiyon endikasyonu ile klinik çalışmalar, pazarlama sonrası deneyim ve laboratuar bulguları sistem organ sınıfına göre aşağıda sunulmaktadır;
Pazarlama sonrası deneyim ve laboratuar bulgularında bildirilen tüm ADRTer için, bir ADR sıklığını uygulamak mümkün değildir ve bu nedenle bunlardan “bilinmeyen” sıklıkta olarak bahsedilmektedir.
Sıklığı bilinmeyen yan etkiler; hemoglobinde azalma, hematokritte azalma, nötropeni, trombositopeni, serum hastalığı dahil aşırı duyarlılık, serum potasyumunda artış,
m
vaskülit, serum bilirubinde artış dahil karaciğer fonksiyonunda artış, renal yetmezlik ve
bozukluk, serum kreatininde artış kas ağrısı anjiyoödem durumları rapor edilmiştir.
Hipertansiyon hastalarında yapılan klinik çalışmalar sırasında çalışma ilacı ile nedensel ilişkiden bağımsız olarak şu olaylar da gözlenmiştir: uykusuzluk, libidoda azalma, farenjit, rinit, sinüzit, üst solunum yolu enfeksiyonu, viral enfeksiyonlar.
4.9 Doz aşımı ve tedavisi
EXFORGE ile henüz doz aşımı deneyimi yoktur. Valsartan ile majör doz aşımı semptomu muhtemelen baş dönmesi ile birlikte olan belirgin hipotansiyondur.
Amlodipin ile doz aşımı aşın periferik vazodilalasyon ve muhtemelen refleks taşikardisi ile sonuçlanabilir. Ölümcül sonuçla şoka kadar ve bu da dahil belirgin ve potansiyel olarak uzamış sistemik hipotansiyon bildirilmiştir. Amlodipin doz aşımından kaynaklanan klinik olarak belirgin hipotansiyon sık kardiyak ve respiratuar fonksiyon
takibi, uzuvları yüksekte tutma ve dolaşımdaki sıvı hacmi ile idrar çıkışma dikkat etmeyi içeren aktif kardiyovasküİer destek gerektirir.
Vasküler tonüs ve kan basıncının düzeltilmesinde, kullanımı için kontrendikasyon söz konusu olmadığı sürece bir vazokonstriktör yardımcı olabilir.
Eğer alım yakın zamanlı ise kusmanın uyarılması ya da gastrik lavaj düşünülebilir. Sağlıklı gönüllülere amlodipin alımmdan hemen sonra ya da iki saat içinde verilen aktif karbonun, amlodipin emilimini anlamlı biçimde azalttığı gösterilmiştir.
Hem valsartamn, hem de amlodipinin hemodiyaliz ile uzaklaştırılması mümkün değildir.
5. FARMAKOLOJİK ÖZELLİKLER
5.1. Farmakodinamik özellikler
m
Farmakoterapötik grup: Anjiyotensin li antagonistleri (valsartan), dihidropiridin
türevleriyle (amlodipin) kombinasyonlar
ATC Kodu: C09DB01
EXFORGE, esansiyel hipertansiyonu olan hastalarda kan basıncını kontrol için birbirini tamamlayıcı mekanizmalara sahip iki antihipertansif bileşiği kombine etmektedir: amlodipin, kalsiyum antagonistleri sınıfı, valsartan ise anjiyotensin 11 (Ang II) antagonisti sınıfı ilaçlara dahildir. Bu maddelerin kombinasyonu, additif bir antihipertansif etki oluşturarak, her bir bileşenin tek başına sağladığından daha fazla kan basıncı düşüşü oluşturur.
Amlodipin:
EXFORGE'un amlodipin bileşeni, kalsiyum iyonlarının membranlardan kalp ve damar düz kaslarına girişini inhibe eder. Amlodipinin antihipertansif etki mekanizması damar düz kasında doğrudan gevşetici etki göstermesi ve buna bağlı olarak da periferik vasküler direncin düşmesi ve kan basıncının azalması şeklindedir. Deneysel veriler
^ amlodipinin hem dihidropiridin hem de dihidropiridin olmayan bağlanma alanlarına
bağlandığını düşündürmektedir. Kalp kası ve damar düz kasının kasılma süreçleri, ekstrasellüler kalsiyum iyonlarının spesifik iyon kanalları aracılığıyla bu hücrelerin içine girmesine bağlıdır.
Hipertansiyonu olan hastalara terapötik dozlarda uygulandıktan sonra, amlodipin, ayakta ve yatar pozisyondaki kan basıncında azalmaya neden olan bir vazodilatasyon oluşturur. Kronik dozlamada, kan basıncındaki bu düşüşlere kalp hızı ya da plazma katekolamin düzeylerinde anlamlı bir değişim eşlik etmez.
Plazma konsantrasyonları, hem genç hem de yaşlı hastalarda etkiyle ilişkilidir.
Normal böbrek fonksiyonu olan hipertansif hastalarda, amlodipinin terapötik dozları renal vasküler dirençte bir azalma vc glomerüler fıltrasyon hızında bir artış oluşturmuş, fıltrasyon fraksiyonu ya da proteinüride bir değişiklik olmadan etkin renal plazma akışı sağlamıştır.
Amlodipin ile tedavi edilen ve normal venirikül fonksiyonuna sahip hastalarda istirahat ve egzersiz (ya da hız denetimi) sırasmdaki hemodinamik kardiyak fonksiyon ölçümleri diğer kalsiyum kanal blokörleriyle olduğu gibi, dP/dt ya da sol ventrikül diyastol sonu basmcı ya da hacmi üzerinde anlamlı bir etki oluşturmadan, genellikle kardiyak indekste küçük bir artışa neden olmuştur. Hemodinamik çalışmalarda, amlodipin, insanlara beta blokörlerle birlikte verilse dahi, sağlıklı hayvan ve insanlarda terapötik doz aralığında verildiğinde, bir negatif inotropik etki oluşturmamıştır.
Amlodipin, sağlıklı hayvan ve insanlarda sinoatriyal nodal fonksiyonu ya da atriyoventriküler iletiyi değiştirmez. Amlodipinin, hipertansiyon ya da anginası olan hastalara beta blokörlerle kombine olarak verildiği klinik çalışmalarda elektrokardiyografık parametreler üzerinde advers etkiler ortaya çıkmamıştır.
Amlodipinin kronik stabil angina, vazospastik angina ve anjiyografık olarak belgelenmiş koroner arter hastalığı bulunanlarda yararlı etkilere sahip olduğu kanıtlanmıştır.
#Valsartan:
Valsartan, oral olarak aktif, güçlü ve spesifik bir anjiyotensin II reseptör antagonistidir. Selektif olarak, anjiyotensin Il'nin bilinen etkilerinden sorumlu ATİ reseptör alttipi üzerinde etkili olur. Valsartan ile ATİ reseptörü blokajının ardından artan plazma anjiyotensin II düzeyleri, ATİ reseptörünün etkisini dengeliyor gibi görünen bloklanmamış AT2 reseptörünü uyarabilir. Valsartan, ATİ reseptöründe herhangi bir kısmi agonist aktivite oluşturmaz ve AT2 reseptörüne kıyasla ATİ reseptörü için daha güçlü bir affıniteye (yaklaşık 20.000 kat) sahiptir.
Valsartan, anjiyotensin Ti anjiyotensin Il'ye dönüştüren, bradikinini degrade eden ve aynı zamanda kininaz II olarak da bilinen ADE'yi inhibe etmez. ADE üzerinde etki olmadığı ve bradikinin ya da P maddesininde artış olmadığı için, anjiyotensin II antagonistlerinin öksürük ile ilişkili olma olasılığı yoktur. Valsartanın bir ADE inhibitörüyle karşılaştırıldığı klinik çalışmalarda, kuru öksürük sıklığı bir ADE inhibitörüyle tedavi edilenlere kıyasla valsartan ile tedavi edilen hastalarda anlamlı biçimde (p <0.05) daha düşük olmuştur (sırasıyla % 7.9'a karşı % 2.6). ADE inhibitörü tedavisi sırasında kuru öksürük öyküsü olan hastalarla yapılan bir klinik çalışmada, ^ valsartan alan çalışma deneklerinin % 19.5'i ve bir tiyazid diüretiği alanların % 19'u
öksürük yaşarken, bu oran bir ADE inhibitörüyle tedavi edilenlerde % 68.5 olmuştur (p <0.05). Valsartan kardiyovasküler düzenleme açısından önemli olduğu bilinen başka hormon reseptörlerine ya da iyon kanallarına bağlanmaz ya da onları bloke etmez .
Hipertansiyonu olan hastalara valsartan verilmesi nabız hızını etkilemeden kan basıncında azalma sağlar.
Çoğu hastada, tek oral dozun uygulanmasından sonra, antihipertansif aktivite 2 saat içinde başlar ve kan basıncındaki pik azalmaya 4-6 saat içinde ulaşılır. Uygulamadan sonra antihipertansif etki 24 saat devam etmektedir. Tekrarlanan uygulamalar sırasında, herhangi bir dozla kan basıncındaki maksimum azalmaya genellikle 2-4 hafta içinde ulaşılmakta ve bu etki uzun vadeli tedavi sırasında devam etmektedir. Valsartanın ani kesilmesi rebound hipertansiyona ya da başka advers klinik olaylara neden olmamıştır.
Vaisartanm, kronik kalp yetmezliği olan hastalarda (XYHA sınıf II-IV) hastane yatışlarmı anlamlı biçimde azalttığı gösterilmiştir. Bir ADE inhibitörü ya da bir beta
blokör almayan hastalarda yarar çok daha fazla olmuştur. Valsartanm ayrıca miyokard infarktüsü sonrasmda sol ventrikül disfonksiyonu ya da sol ventrikül yetmezliği olan klinik açıdan stabil hastalarda kardiyovasküler mortaliteyi azalttığı gösterilmiştir.
Amlodipin/Valsartan:
İki plasebo kontrollü çalışmada, I400'ün üzerinde hipertansif hasta günde bir kez EXFORGE almıştır. Kombinasyonun tek bir dozunun antihipertansif etkisi 24 saat boyunca sürmüştür.
Hafiften ortaya değişen düzeyde komplikasyonu olmayan esansiyel hipertansiyonlu erişkinler (oturur durumda ortalama diyastolik kan basıncı >95 ve <110 mmHg) katılmıştır. Yüksek kardiyovasküler risk altındaki hastalar (kalp yetmezliği, tip I ve zayıf kontrol altında tip II diyabet ve bir yıl içinde miyokard infarktüsü ya da inme öyküsü) hariç tutulmuştur.
Amlodipin ve valsartan kombinasyonu terapötik doz aralığında kan basıncında dozla ilişkili additif azalma sağlamaktadır. Kombinasyonun tek bir dozunun antihipertansif etkisi 24 saat süreyle devam etmiştir.
EXFORGE (amlodipin besilat/valsartan), diyastolik kan basıncı >95 mmHg ve <110 mmHg olan hipertansif hastaların katıldığı 2 plasebo kontrollü çalışmada incelenmiştir. İlk çalışmada (başlangıç kan basıncı 153/99 mmHg), 5/80 mg, 5/160 mg ve 5/320 mg dozlanndaki EXFORGE kan basıncını 20-23/14-16 mmHg düşürürken plasebo ile bu düşüş 7/7 mmHg olmuştur. İkinci çalışmada (başlangıç kan basıncı 157/99 mmHg), 10/160 mg ve 10/320 mg dozlanndaki EXFORGE, kan basıncını 28/18-19 mmHg düşürürk
