KISA ÜRÜN BİLGİSİ
1. BEŞERİ TIBBİ ÜRÜNÜN ADI
DORMICUM 15 mg/3 mİ iv/im çözelti içeren ampul
2. KALİTATİF VE KANTİTATİF BİLEŞİM
Bir ampul 15 mg midazolam içerir. Yardımo maddeler için, bkz. 6.L
3. FARMASÖTİK FORM
Steril ampul
4. KLİNİK ÖZELLİKLER
4.1 Terapötik endikasyonlar
Dormicum kısa sürede etki eden sedatif bir ilaç olarak aşağıdaki endikasyonlara sahiptir:
Yetişkinlerde
¦ Diagnostik veya cerrahi girişimler öncesinde ve süresince, lokal anestezi ile birlikte ya da tek başma bilinçli sedasyon oluşturmak.
¦ Anestezi
- Anestezi indüksiyonu öncesi premedikasyon ¦ Anestezi indüksiyonu
- Kombine anestezide sedatif olarak
- Yoğun bakım ünitelerinde sedasyon oluşturmak
Çocuklarda
*
Diagnostik veya cerrahı girişimler öncesinde ve süresince, lokal anestezi ile birlikte ya da tek başma bilinçli sedasyon oluşturmak
* Anestezi
- Anestezi indüksiyonu öncesi premedikasyon
*¦
Yoğun bakım ünitelerinde sedasyon oluşturmak amacı İle kullamlabilir.
4.2 Pozoloji vc uygulama şekli
KLİNİK KULLANIMA MAHSUSTUR.
Standart doz
Midazolam yavaş uygulamayı ve her hastada ayn dozlamayı gerektiren potent bir sedatif ajandır.
Doz her bireyde ayrı ayarlanmalı ve hastamn klinik gereksinimi, fiziksel durumu, yaşı ve kullanmakta olduğu ilaçlara bakılarak, istenen sedasyon düzeyine güvenli bir şekilde erişilmesi için doz tİtrasyonu şiddetle tavsiye edilmektedir.
60 yaşın üstündeki yetişkinlerde, kritik hastalarda^ yüksek risk grubundaki hastalarda ve çocuk hastalarda doz dikkatle belirlenmeli ve her bir hastayla ilgili risk faktörleri dikkate alınmalıdır.
intravenöz enjeksiyondan sonra ilaç 2 dakika içinde etkisini gösterir. Maksimum etki 5 ila 10 dakika sonra elde edilir.
Standart dozlar aşağıdaki tabloda verilmiştir. Detaylar tablodan sonraki metinde yer almaktadır.
Tablo 1 Standart dozlar
Anestezi
premedikasyonu
r,v.
tekrarlanabilir 1-2 mg
i.nu
0.07-0 J mg/kg
Lv,
Başlangıç dozu: 0.5 mg Yavaş titrasyon gerekli
un.
0.025-0.05 mg/kg
Rektal 6 ayltk(an büyüklerdet.nı. I-JSyaş
0.08-0.2 rag/kg
Yükleme dozu: 1-2.5 mg'lık artışlarla 0.03-0.3 mg/kg İdame doz; 0.03-0.2 mg/kg/saat
f.v.
32 haftadan küçük doğmuş yetti doğandaLv. 32 haftadan büyük doğmuş yeni doğanda (6 aya kadar)
0,06 mg/kg/saat
i.v. 6 aydan büyük
Yükleme dozu; 0,05-0.2 mg/kg İdame doz: 0.06-0.12 mg/kg/saat
Bilinçli sedasvon
Tamsal veya cerrahi müdahaleden önce bazal (bilinçli) sedasyon için Dormicum i.v. yolla uygulanır. Doz her hastada ayn ayarlanmalı, titre edilmeli ve hızlı veya tek bolus enjeksiyonla uygulanmamalıdır, Sedasyonun başlangıcı hastanm fiziksel durumuna ve dozlamanın ayrmtılarına (uygulama hızı, doz miktarı) göre her hastada farklı olabilir. Gerekirse, bireyin ihtiyacına göre sonraki dozlar uygulanabilir. Solunum fonksiyonlarında bozukluk olan hastalarda bilinçli sedasyon belirtilerine özellik dikkat gerekmektedir
(Bkz,
4.4 Özel kullanım uyarılan ve önlemleri).
Yeiişkinier
Dormicum'un İ.v. enjeksiyonu hızı yaklaşık 1 mg/30 saniye olacak şekilde yavaş uygulanmalıdır 60 yaşın altındaki yetişkinlerde ilk doz işleme başlanmadan 5-10 dakika önce uygulanan 2-2.5 mg'dır. Gerektiğinde 1 rag'lık dozlarla devam edilebilir. Toplam dozların ortalama 3.5-7,5 mg arasmda değiştiği saptanmıştır. 5.0 mg'ın üzerinde doz uygulanması genelde gerekmez.
60 yaşın üstündeki yetişkinlerde, kritik hastalarda ve yüksek risk grubundaki hastalarda ilk doz, işleme başlanmadan 5-10 dakika önce uygulanmalı ve 0.5-1,0 mg civarma düşürülmelidir. Gerektiğinde 0.5-1 mg'lık dozlarla devam edilebilir. Bu hastalarda maksimum etkiye daha yavaş ulaşıldığmdan fazladan verilecek Dormicum dozu çok yavaş ve dikkatli biçimde titre edilmelidir. Genel olarak toplamda 3.5 mg^n üzerindeki dozlara gerek duyulmaz.
Çocuk hastalar IV. uygulama:
Dormicum istenen klinik etkiye ulaşılana kadar yavaş titre edilmelidir. İlk Dormicum dozu 2^3 dakika İçinde uygulanmalıdır. Doz uygulandıktan sonra işleme başlamadan veya dozu tekrarlamadan önce sedatif etkinin tam anlamıyla değerlendirilmesi için 2-5 dakika beklenmesi tavsiye edilmektedir. Daha ileri dü^^eyde sedasyon gerekirse, istenen sedasyon düzeyine erişinceye kadar küçük artışlarla titrasyona devam ediniz. Bebeklerde ve 5 yaşın altındaki çocuklarda büyük çocuklara ve adolesanlara kıyasla anlamlı olarak daha yüksek dozlara gerek duyulabilir.
1) Aiiı aylıktan küçük çocuk hastalar:
Altı aylıktan küçük çocuk hastalar solunum yolu tıkanmasma ve hipoventilasyona daha duyarlıdır, bu nedenle altı aylıktan küçük çocuklarda bilinçli sedasyon kullanılması önerilmemektedir. Bu gibi durumlarda klinik etki sağlanana kadar küçük artışlarla titrasyon yapılması ve dikkatli izleme şarttır.
2) Aiiı aylık ile 5 yaş arasındaki çocuk hastalar:(Bkz. 4,4 Özd kullamm uyanları ve önlemleri).
3) 6-İ2 yaş arasındaki çocuk hastalar:(Bkz. 4.4 Özel kullanım uyarıları ve önlemleri).
4) 13-16 yaş arasındaki çocuk hastalar:
Yetişkinlerle aynı doz uygulanır.
Rektal uygulama (Altı aylıktan büyük çocuk hastalar)
Toplam Dormicum dozu 0.3-0.5 mg/kg arasmda olmalıdır. Toplam doz bir kerede uygulanmalı ve tekrarlanan rektal uygulamadan kaçınılmalıdır. Bu ponulasyonda mevcut veriler sınırlı olduğundanj altı aylıktan küçük çocuklarda kullanımı tavsiye edilmemektedir
(Bkz. Özel Doz Talimatları), i.m. uygulama (1-16 yaş çocuk hastalar)
Tavsiye edilen doz arahğij işleme başlanmadan 5-10 dakika önce 0.05-0.15 mg/kg'dır. Genelde toplam 10.0 mg'ın üzerindeki dozlara gerek duyulmaz. Yalmzca istisnai durumlarda i.m. uygulama yapılmalıdır. İ.m, enjeksiyon ağrılı olabileceğinden rektal uygulama tercih edilmelidir. 15 kg vücut ağırhğımn altındaki çocuklarda, l mg/ml'nin üzerindeki midazolam konsantrasyonları önerilmemektedir. Yüksek konsantrasyonlar 1 mg/ml'ye seyreltilmelidir.
Anestezi - Fretnedikasvon
işlemden hemen önce uygulanan Dormicum premedikasyonu sedasyon sağlar (uykunun veya uyuklamanın indüksiyonu ve kavrayışta azalma) ve ameliyat öncesinde belleği zayıflatır. Dormicum antikolinerjik maddelerle beraber de uygulanabilir. Bu endikasyonda Dormicum i.v. veya i.m. yolla (anestezi indüksiyonundan 20-60 dakika önce büyük bİr kas kitlesinin derinlerine) veya tercihen çocuklarda rektal yolla uygulanmalıdır. Hastalar arası hassasiyet çeşitlilik gösterdiğinden ve aşın doz semptomlan oluşabileceğinden uygulamadan soma hastanın yeterli bir süre gözlenmesi gerekmektedir.
Yetişkinier
Ameliyat öncesi sedasyonun sağlanması ve ameliyat öncesinde belleği zayıflatmak için ASA Fiziksel Dunun I ve II olan ve 60 yaşın altındaki yetişkinler için önerilen doz gerektikçe tekrarlanarak 1-2 mg i.v. veya 0.07-0.1 mg/kg i.m.'dir.
Dormicum 60 yaşın üstündeki yetişkinlere, kritik hastalara, yüksek risk grubundaki hastalara uygulanacağı zaman doz azaltılmalı ve her hastada ayn ayarlanmalıdır. Tavsiye edilen başlangıç i.v. dozu 0*5 mg'dır ve gerektikçe yavaş yavaş titrasyonla doz artınmı yapılmalıdır. Dozlar arasındaki etkiyi tam olarak değerlendirebilmek için 2-3 dakika beklenmelidir. Aym anda narkotik kullanılmıyorsa 0.025-0.05 mg/kg'lık i.m. doz uygulanması önerilir. Klasik doz 2-3 mg'dır.
Çocuk hastalar
Rektal uygulama (Altı aylıktan hüyük)
Genelde 0.4 mg/kg'lık toplam Dormicum dozu (0.3-0.5 mg/kg arasında değişir) anestezi indüksiyonundan 20-30 dakika önce uygulanmalıdır. Mevcut veriler sınırlı olduğundan, altı aylıktan küçük çocuklarda kullanımı tavsiye edilmemektedir.
/.
m. uygulama (1-15 yaş)
İ,m. enjeksiyon ağniı olabileceğinden yalmzca istisnai durumlarda bu yol kullamlmalıdır. Rektal uygulama tercih edilmelidir. Bununla birlikte, 0.08-0.2 mg/kg'lık doz sınırlarında verilen i.m. Dormicum'ıın etkili ve güvenli olduğu gösterilmiştir. 1-15 yaşındaki çocuklarda vücut ağırlığıyla ilişkili olarak yetişkinlerdekinden oransal olarak daha yüksek dozların uygulanması gerekir. Dormicum'un anestezi indüksiyonundan 30-60 dakika önce büyük bir kas kitlesinin derinlerine uygulanması önerilir. 15 kg vücut ağırlığının altmdaki çocuklarda, 1 mg/mPnin üzerindeki midazolam konsantrasyonları önerilmemektedir. Yüksek konsantrasyonlar İmg/mPye seyrelt ilmelidir.
Anestezi indüksiyonnYetişkinler
Başka anestetik ajanlar uygulanmadan önce anestezi indüksiyonu için Dormicum kullamidığında hastaların verdikleri yanıtlar değişebilir. Doz, hastamn yaşına ve klinik durumuna bakılarak istenen etkiye ulaşılmcaya kadar titre edilmelidir. Başka i.v. veya inhalasyon ajanları uygulanmadan önce veya kombine olarak anestezi indüksiyonu için Dormicum kullanıldığında, herbir ajamn ilk dozu anlamlı derecede azaltılabilir (genel başlangıç dozunun %25Mne kadar). İstenen anestezi düzeyine aşamalı titrasyonla ulaşılır, Dormicum^un i.v. indüksiyon dozu küçük artışlarla yavaş uygulanmalıdır. Birbirini izleyen her artış arasmda 2 dakika bırakacak biçimde, her artış 20-30 saniye içinde 5 mg' ı geçmeyen dozda verilmelidir.
60 yaşm altındaki yetişkinlerde
20-30 saniye içinde, i.v. yolla uygulanan ve etki sağlaması için 2 dakika beklenen 0.2 mg/kg'İlk doz yeterli olur. Premedikasyon uygulanmamış hastalarda, doz daha yüksek olabilir (0.3-0.35 mg/kg); bu doz 20-30 saniye içinde i.v. yolla uygulamr ve etki görülmesi için 2 dakika beklenir, indüksiyon tamamlanmak isteniyorsa hastanın başlangıç dozunun yaklaşık %25'i kadar artışlar yapılabilir. İndüksiyon, inhalasyonla alman uçucu, sıvı anestetik maddelerle de tamamlanabilir. Dirençli vakalarda indüksiyon için toplam 0.6 mg/kg'lık doz kullanılabilir ancak bu tip büyük dozlar iyileşme dönemini uzatabilir.
60 yaşın üstündeki yetişkinlerde (b^itik hastalar ve yüksek risk grubundaki hastalar)
1.
Premedikasyon uygulanmamış hastalarda,
en düşük başlangıç dozu 0.15-0.2 mg/kg olarak önerilmektedir.
2.
Prem^dikasyon uygulanmış hastalarda,
20-30 saniye içinde, ı,v. yolla uygulanan ve etki sağlaması için 2 dakika beklenen 0.05-0.15 mg/kgMık doz yeterli olur.
Çocuk hastalar
Çocuklardaki deneyimleri çok sınırlı olduğu için, anestezi indüksiyonu için Dormicum'un kullanımı sadece yetişkinlerle sımrlıdır.
Kombine anestezide sedatif bileşen
Yetişkinler
Dormicum kombine anestezide sedasyon için ya aralıklı olarak küçük i.v. dozlan şeklinde (0.03-0.1 mg/kg arasmda değişir) veya sürekli i.v. Dormicum infiizyonu şeklinde (saatte
0.03-0,1 mg/kg arasmda değişir), tipik olarak analjeziklerle beraber uygulanır. Doz ve doz aralıkları hastanm bireysel yamtma göre değişir. 60 yaşın üstündeki yetişkinlerde^ kritik hastalarda ve/veya yüksek risk grubundaki hastalarda daha düşük idame dozlar gerekecektir.
Çocuk hastalar
Çocuklardaki deneyimleri çok sınırlı olduğu için, kombine anestezide sedatif olarak Dormicum'un kullanımı sadece yetişkinlerle sınırlıdır.
Yosun bakım ünitelerinde sedasyon
İstenen sedasyon düzeyine erişmek için Dormicum dozu hastanm klinik gereksiniminej fiziksel durumuna, yaşına ve kullanmakta olduğu ilaçlara bakılarak^ sürekli infüzyondan veya aralıklı bolustan sonra aşamalı olarak titre edilmelidir
(Bkz. 4.5 Diğer tıbbi ürünler ile etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri).
Yetişkinler
Lv. yükleme dozu; 0.03-03 mg/kg, artışlarla yavaş uygulanmalıdır. 1-2.5 mg'lık artışlar, birbirini izleyen artışlar arasmda 2 dakika beklenerek, 20-30 saniye içinde enjekte edilmelidir. Hipovolemik, vazokonstriksiyonlu veya hipotermik hastalarda yükleme dozu azaltılmalı veya allanınalıdır. Donnicuııı potenl analjeziklerle beraber vcrilcccksc analjezikten kaynaklanan sedasyondan sonra Dormicum'un etkilerinin güvenle titre edilebilmesi için analjezik ajan daha önce verilmelidir.
İ.V. idame dozu; 0.03-0^2 mg/kg/saat arasında değişir. Hipovolemik, vazokonstriksiyonlu veya hipotermik hastalarda idame dozu azaltılmalıdır. Sedasyon düzeyi hastanm durumu izin veriyorsa düzenli olarak izlenmelidir. Uzun süreli sedasyonda, tolerans gelişebilir ve doz artırılmak zorunda kalmabilir.
Çocuk hastalar
Vaktinden Önce doğan (preterm) bebekler ve yenidoğanlarda veya 15 kg vücut ağırlığının altmdaki çocuk hastalarda 1 mg/ml'nin üzerindeki mida-zolajn konsantrasyonJan önerilmemektedir. Yüksek konsantrasyonlar İmg/ml'ye seyre İti İmelid ir.
Altı aylığa kadar olan çocuk hastalar
Dormicum sürekli i.v. infuzyon şeklinde veri
lm
elidir:
¦ 32 haftadan küçük yenidoğanlarda: başlangıç dozu 0.03 mg/kg/s (0.5 jıg/kg/dak)
- 32 haftadan büyük yenidoğaniardan altı aylığa kadar olan çocuklarda: başlangıç dozu 0.06 mg/kg/s (1 ji/kg/dak)
Intravenöz yükleme dozlan yenidoğanlarda uygulanmamalıdır, onun yerine terapötik plazma düzeylerine ulaşılması için ilk birkaç saatte infuzyon daha hızlı yapılabilir. Etkili olası en düşük dozu uygulamak ve ilacın birikme potansiyelini azaltmak için özellikle ilk 24 saatten sonra infuzyon hızı dikkatle ve sık sık izlenmelidir. Hastalar, solunum hızı ve oksijen satürasyonu açısmdan dikkatle izlenmelidirler.
Altı aylıktan büyük çocuk hastalar
Entübe ve ventile edilen hastalarda, istenen klinik etkinin sağlanması için 0.05-0.2 mg/kg'hk yükleme i.v. Dormicum dozu en azmdan 2-3 dakika süreyle yavaşça uygulanmalıdır. Dormicum hızlı intravenöz doz biçiminde verilmemelidir. Yükleme dozunu, saatte 0.06-0,12
mg/kg'lık (1-2 pıg/kg/dak) sürekli i.v. infüzyon İzler. Infüzyon hızı gerekirse artırılabilir veya azaltılabilir (genelde ilk veya sonraki infiizyon hızının %25^i oranında) veya istenen etkinin artırılması ya da korunması için destekleyici i.v. Dormicum dozları uygulanabilir. Hemodinamİk dengesi bozulmuş hastalarda Dormicum infüzyonuna başlanırken klasik yükleme dozu küçük artışlarla titre edilmelidir ve hasta hemodinamik dengesizlikler açısmdan (öm. hipotansiyon) izlenmelidir. Bu hastalar Dormicum'un solunum depresan etkisine karşı da d uyarlıdır ve solunum hızı ve oksijen satürasyonu açısından dikkatle izlenmelidirler.
Nokta yukarıda bulunacak şekilde tutulur.
Ampulün baş kısmı ok yönünde aşağıya çekilir. Testere kullanılmasına gerek yoktur.
Özef popülasyonlara ilişkin ek bilgiler
Böbrek yetmezliği
Böbrek yetmezliği olan hastalarda (kreatinin klerensi <10 ml/dak), bağlanmamış midazolamın farmakokinetiği sağlıklı gönüllıilerle rapor edilenler ile benzerdir. Kronik böbrek hastalığı olanlarda, a-hidroksimidazolam birikimi ve midazolamm klinik etkilerine, uzun süreli sedasyon ile sonuçlanan bir katkıda bulunabileceği gösterilmiştir.
Tablo
2
Midazolam İnfu2v0nunun kesilmesini takiben avılma süresi
| Ayılma süresi (dak)
|
| Hasta sayısı
| Ortalama ± SD
| Aralık
|
Tüm hastalar
| 37
| 27.8 ± 37.2
| 0-140
|
Böbrek veya karaciğer yetmezliği olmayan hastalar
| 24
| 13.6 ±16.4
| 0-58
|
Karaciğer yetmezliği olmayan böbrek yetmezliği olan hastalar
| 9
| 44.6 ±42.5
| 2-120
|
Böbrek ve karaciğer yetmezliği olan hastalar
| 2
| -
| 124 - 140
|
Karaciğer yetmezliği
Karaciğer yetmezliği, i.v. midazolam klerensini azaltarak atılım yarı-ömrünü arttırır. Bu nedenle, klinik etkiler daha kuvvetli ve uzun süreli olabilir, ihtiyaç duyulan midazolam dozu azaltılabilir ve hayati belirtilerin düzenli izlenmesi sağlanmalıdır
(Bkz. 4,2 Pozoloji ve uygulama şekli4A Özel kuiiamm ıtyanları ve önlemleri).
Çocuk hastalar
• Vaktinden önce doğan (preterm) bebekler ve yenidoğanlarda veya 15 kg vücut ağırlığının altındaki çocuk hastalarda 1 mg/ml'nin üzerindeki midazolam konsantrasyonları önerilmemektedir. Yüksek konsantrasyonlar İmg/mPye seyrelt ilmelidir.
¦ 6 aylıktan küçük çocuk hastalarda, solunum yolu tıkanmasına ve hipoventilasyona daha duyarlı olmalarından dolayı, yoğun bakım ünitelerinin haricinde i.v. ve rektal uygulama önerilmemektedir.
- Dormicum, veriler sınırlı olduğundan çocuklarda anestezi indük s iyonunda ve kombine anestezide sedatif olarak endike değildir.
Geriyatrik popiilasyon
60 yaşın üstündeki geriyatrik hastalar için gerekli dozlar daha düşüktür ve hayati fonksiyon değişikliklerinin erken belirtileri için sürekli olarak izlenmelidirler
(Bkz. 4.2 Fonoloji ve iiygıdama şekli ve 4.4 Özel kuUamın uyanları ve önlemleri).
Özel doz talimatları
İnfiizyon çözeltileri ile birlikle kullanımı:
Dormicum ampul çözeltisi, %0.9 sodyum klorür, %5 ve %10 dekstroz, %5 levüloz, Ringer ve Hartmann solüsyonları ile 100-1000 mL infiizyon solüsyonu içinde 15 mg midazolam oranında seyreltilebilir. Bu solüsyonlar^ oda sıcaklığında 24 saat veya 5®C'de 3 gün, fiziksel ve kimyasal olarak stabil kalır.
Diğer çözeltilerle yaşanabilecek potansiyel geçimsizlikleri engellemek için, Domıicuııı ampul çözeltileri yukarıda bahsedilenlerin dışmdaki çözeltilerle kanştınimamaüdu:. Ürün mikrobiyolojik açıdan hemen kullamlmalıdm Eğer hemen kullamimazsa, uygun saklama süresinde ve koşullarmda saklanması kuUamcmm sorumluluğundadır ve seyreltme kontrollü ve valide edihniş aseptik koşullarda yapılmadığı sürece normalde bu süre 2-8®C*de 24 saatten fazla olmamalıdu". Dormicum ampuller tek kullanımlıktır. Kullanılmamış çözelti atılmalıdır. Kullanmadan önce çözelti görsel olarak incelenmelidir. Sadece partikülsüz berrak çözeltiler kullamlmalıdır.
Rektal uygulama:
Ampul çözeltisinin rektal uygulaması, şınnganın ucundaki plastik uygulama aracı ile yapılmaktadır. Eğer uygulanacak hacim çok küçükse, toplam hacim 10 mİ olana kadar su eklenebilir.
4.3 Kontrendikasyonlar
Benzodiazepinler veya İlacın içerdiği diğer yardımcı maddelerden herhangi birine karşı aşın duyarlılığı olduğu bilinen hastalarda Dormicum kullammı kontrendikedir.
Ağır solımum yetersizliği olan veya akut solunum depresyonla hastalarda bilinçli scdasyon için kullammı kontrendikedir.
4.4 Özci kullanım uyarılan ve önlemleri
Midazolam tecrübeli hekim tarafından ve tam teşekküllü solunum ve kardiyovasküler desteğin ve izlenmenin gerçekleştirilebileceği yerde ve solunum ve kardiyak advers olaylan tamma ve giderebilme üzerine eğitim almış kişilerce yalnızca yaşa ve büyüklüğe uygun resüsitasyon yapılabilen yerlerde uygulanmalıdır, çünkü midazolamın i.v. uygulaması miyokard kasıl maşım deprese edebilir ve apneye yol açabilir. Ender durumlarda ciddi kardiyorespiratuar advers olaylar gözlenmiştir. Bunlar solunum depresyonu, apne, solunum durması ve/veya kalbin durmasıdır. Bu tip yaşamı tehdit eden olaylar, enjeksiyon çok hızlı yapıldığmda veya yüksek doz uygulandığında daha sık görülür
(Bkz. 4.8 istenmeyen etkiler).
Solunum fonksiyonu bozuk hastalarda bilinçli sedasyonda kullanımında özel dikkat gerektirir,
Premedikasyon
Midazolam premedikasyon için kullanıldığında, hastalar arasında duyarlılık farklılık gösterdiğinden ve aşırı doz semptomları oluşabileceğinden, uygulamadan sonra hastamn yeterli bir süre gözlenmesi gerekmektedir.
Yüksek risk grubunda yer alan hastalar
Yüksek risk grubunda yer alan hastalara midazolam uygulanırken özel dikkat gösterilmelidir:
- 60 yaşın üstündeki yetişkiıüer
- Organ fonksiyonlarında bozukluk olan hastalar:
• Solunum fonksiyonlarında bozukluk
- Böbrek fonksiyonlarında bozukluk
- Karaciğer fonksiyonlarında bozukluk
- Kalp fonksiyonlarında bozukluk
- Özellikle kctrdiyüvaüküler durumu instabil olan pediyatrik hastalar
Bu yüksek riskli hastalara daha düşük doz uygulanması gerekir
{Bkz. 4.2 Pozoloji ve ıtygıdama şekli)
ve hayati fonksiyonlardaki değişikliklerin erken belirtileri açısından sürekli izlenmelidirler. Alkol ve ilaç bağımhhğı olan hastalarda benzodiazepinler dikkatli bir şekilde kullanılmalıdır.
Myastenia gravisli bir hastaya midazolam ile birlikte MSS depresam ve/veya kas gevşetici özellikteki bir madde verilirken özel önlem alınmalıdır.
Taburcu etme kriterleri
Dormicum aldıktan sonra, tedavi eden hekim tarafından önerildiği ve refakatçileri yanlarında olduğu zaman, hastalar hastaneden taburcu edilebilirler. Uygulama sonrasında eve giderken, hastaya refakat edilmesi önerilmektedir.
Tolerans
Dormicum yoğun bakım ünitelerinde (YBÜ) uzun süreli sedasyon amacıyla kullanıldığında etkinlik kaybı olduğu bildirilmiştir.
Yoksunluk semptomları
İlacın yoksunluk semptomlarmm görülme riski tedavinin aniden kesilmesinden sonra artacağından, özellikle uzun süreli sedasyon (örn: >2-3 gün) sonrası, dozun yavaş yavaş azaltılması önerilir._Aşağıdaki yoksunluk semptomları ortaya çıkabilir; baş ağrısı, kas ağrısı, anksiyete, gerginlik, huzursuzluk, konfuzyon, kolayca uyarılabilme (irritabilite), rebound insomnia, ruh hali değişiklikleri, halüsinasyonlar ve konvülsiyonlar
Amnezi
Midazolam anterograd amneziye yol açar. Uzun süreli amnezi, müdahaleden sonra taburcu edilen ve hastane dışmda izlenen hastalarda sorun yaratabilir.
Paradoksal reaksiyonlar
Midazolam uygulamasından sonra ajitasyon, istemsiz hareketler (tonik/klonik konvülsiyonlar ve kas tremoru dahil), hiperaktivite, düşmanlık, öfke reaksiyonu, saldırganlık, paroksismal heyecanlanma ve saldırı gibi paradoksal reaksiyonlar bildirilmiştir. Bu reaksiyonlar enjeksiyon çok hızlı yapıldığında veya yüksek doz uygulandığında oluşabilir. Bu tıp reaksiyonlara karşı eğilim insidansı nadir olarak çocuklarda ve yüksek doz
i.v. uygulama yapılan yaşlılarda bildirilmiştir.
Midazolamm değişen eliminasyonu
CYP3A4'ü inhibe eden veya uyaran bileşikleri kullanan hastalarda, midazolam eliminasyonu değişkenlik gösterebilir ve midazolam dozunun duruma göre ayarlanması gerekebilir
(Bkz,
4.5 Diğer tıbbi ürünler ile etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri).KaTacıgQr{Bkz, 4,2 Pozoloji ve ıryguiama şekli; Özelpopülasyonlara ilişkin ek bilgiler). Vaktinden önce doğan (preterm) bebekler
Trakealan entübe edilmemiş, 36. gebelik haftasmdan önce doğan preterm bebeklere sedasyon yapılırken, apne riskinde artış nedeniyle aşın dikkatli olunması önerilir. 36. gebelikten haftasmdan önce doğan preterm bebeklerde hızlı enjeksiyondan kaçmılmalıdır. Hastalar solunum hızı ve oksijen satürasycnu açısından dikkatle izlenmelidirler.
Altı aylıktan küçük çocuk hastalar
Altı aylıktan küçük çocuk hastaların, solunum yolu tıkanmasına ve hipoventilasyona daha duyarlı olmalarından dolayı, klinik etki sağlanana kadar küçük artışlarla titrasyon yapılması ve solunum hızı ve oksijen satürasycnu açısından dikkatle izlenmesi gerekmektedir
(Ayrıca bkz, 4.4 Özel kullanım uyarıları ve önlemleri; Vaktinden önce doğan (preterm) bebekler).
Alkol ve MSS depresanlarmm birlikte kuiianimı
Dormicum'un alkol ve/veya MSS depresanlarla birlikte kullanımından kaçınılmalıdır Bu gibi birlikte kullanım, Donnicum'un ağır sedasyon, klinikle ilişkili solunum ve/veya kardio-vasküler depresyon gibi muhtemel klinik etkilerini artırma potansiyeline sahiptir,
4.5 Diğer itbbi ürürjkr ile etkileş imler ve diğer etkileşim şekilleri)
Alkol veya ilaç basımhiığına dair medikal zecmis
Alkol veya ilaç bağımlılığma dair medikal geçmişi olan hastalarda Dormicum kuİlanmımdan kaçmı İmalıdır.
Diğerleri
MSS depresam ve/veya kas gevşetici özelliklere sahip diğer maddelerde olduğu gibi, myastenia gravis hastalarına midazolam verilirken özel olarak dikkat edilmelidir.
Bağımlılık
Midazolamın uzun süreli sedasyonu sonucunda fiziksel bağımlılık gelişebilir. Bağımlılık riski, doza ve tedavi süresine bağlı olarak artabilir; ayrıca alkol veya ilaç bağımlılığma dair medikal geçmişi olan hastalarda daha fazladır.
4.5 Diğer tıbbi ürünler ile etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri
Farmakokineiik ilaç-ilaç Etkileşmeleri
Midazolam, çoğunlukla sitokrom P450 3A4 (CYP3A4) tarafından metabolize edilir. CYP3A4 inhibitör ve uyancılarmm, plazma konsantrasyonlarını ve buna bağlı olarak midazolamın farmakodinamik özelliklerini arttırma ve azaltma potansiyelleri vardır. CYP3A aktivitesinin modülasyonundan başka hiçbir mekani^maj midazolam ile klinik olarak ilişkili farmakokinetik ilaç-ilaç etkileşimi için kaynak olarak gösterilmemiştir. Bununla birlikte, albuminden akut protein yer değişimi, hep varsayıldığı gibi (örneğin valproik asit için) tercihen yüksek terapötik serum konsantrasyonlan olan ilaçlarla ilaç etkileşiminin teorik olasılığıdır. Midazolamın diğer ilaçların farmakokinetiklerini değiştirdiği bilinmemektedir. CYP3A inhibe edici ilaçlarla birlikte uygulanmasından sonra, midazolamın klinik etkisinde artma ve uzun sürme olasılığı göz önünde bulundurularak, midazolam kullanımı sırasmda klinik etkilerin ve hayati bulguların izlenmesi tavsiye edilmektedir. CYP3A inhibisyonunun büyüklüğüne bağlı olarak, midozolam dozu azaltılabilir. Tam aksine, CYP3A uyancı ilaç uygulanmış olması da, istenilen etkiyi elde etmek için yüksek dozlarda midazolam gereksinimine sebep olabilir.
CYP3A uyarılması ve ireversibl inhibisyonu durumunda (mekanizma bazlı inhibisyon)^ midazolam farmakokinetiği üzerindeki etkİ, CYP3A inhibitörü uygulanmasından sonraki birkaç gün ila birkaç hafta boyunca sürebilir. Mekanizma bazlı CYP3A inhİbitör örnekleri: antibakteriyeller (örn. klaritromisin, eritromisin, izoniyazid), anti HIV ajanları (örn. HTV proteaz ınhibitörİeri, delavirdin), antİhipertansifler (öm. verapamil, diltiazem), seks steroidleri ve onların reseptör modülatörİeri (örn. gestoden, raloksifen) ve birkaç bitkisel öğe (öm. bergamut (greyfurt)). Diğer mekanizma bazlı inhibitörlere kıyasla^ oral kontrasepsiyon için kullamlan etinilestradiol/norgestrel ve greyfurt suyu (200 mİ), i.v. midazolarmn plazma konsantrasyonl anm değiş t irmemekted i r,
İlaçların inhibe etme/uyarma etkilerinin aralığı geniştir. Çok etkili bir CYP3A inhibitörü olan antiftıngal ketokonazolj i.v. midazolam m plazma konsantrasyonunu 5 kat kadar arttırmıştır. En güçlü CYP3A uyancılanndan tüberkülostatik ilaç rifampisin ile birlikte uygulanması, intravenöz midazolamın plazma konsantrasyonunda %60 azalmayla sonuçlanmıştır.
Midazolamın kullanım şekli, CYP3A modülasyonunda farmakokinetik değişikliklerin büyüklüğünü belirler: (i) İntravenöz kullanımının, plazma konsantrasyonunda yarattığı değişikliğin az olması beklenir, (ii) CYP3A modülosyonunun, rektal ve intramüsküler uygulamadan sonra midazolam farmakokinetiği üzerindeki etkinliğini gösteren bir çalışma mevcut değildin Rektal uygulamadan sonra, ilacın bir kısmı karaciğerden geçer ve kolonda gastrointestinal kanalın üst kısmma kıyasla daha az miktarda CYP3A eksprese edilir ve CYP3A modül asyonundan kaynaklanan midazolamm plazma konsantrasyonundaki değişikliğin rektal uygulamada az olması beklenir. İntramüsküler uygulamadan sonra ilaç direk sistem ik dolaşıma girer, etki süresi uzayabilse de CYP3A modülasyon etkisinin intravenöz midazolam ile benzer olması beklenir, (iii) Farmakokinetik kurallara paralel olarak, klinik çalışmalar tek doz i.v. midazolam uygulamasınm ardından, etki süresi uzayabilse de CYP3A modülasyonuna klinik etkinin minör olacağım göstermektedir. Bununla birlikte, uzun süreli midazolam uygulamasmdan sonra, CYP3A inhibisyonu varlığmda etkinin hem büyüklüğü hem de sürekliliği artacaktır.
Aşağıdaki liste midazolamm intravenöz uygulanmasından sonraki klinik farmakokinetik ilaç etkileşimlerini göstermektedir. in-vivo ve in-vitro olarak CYP3A modüle edici etki gösteren herhangi bir ilacın, midazolam plazma konsantrasyonlarını ve bağlantılı olarak etkilerini de değiştirme potansiyeli vardır. Bununla birlikte yukarıda belirtildiği gibi, intravenöz midazolamm plazma konsantrasyon]armdaki değişikliğin az olması beklenir.
CYP3A inhibe edici ilaçlar
Azole antifunealler:
Ketokonazol, intravenöz midazolamm plazma konsantrasyonlarını 5 kat arttırırken, atılım yarı-ömrünü de 3 kat arttırır. Eğer parenteral midazolam güçlü CYP3A inhibitörü ketokonazol ile beraber uygulanacaksaj solunum depresyonu ve/veya uzamış sedasyon durumuna karşı, bir yoğun bakım ünitesinde veya klinik gözlem ve gerekirse uygun medikal girişimin yapılabileceği bİr ortamda uygulanmalıdır. Midazolamm özellikle birden fazla i.v. dozu uygulanacaksa, ilacın aralıklarla verilmesi ve doz ayarlaması yapılmasına dikkat edilmelidir.
FlukonazoL iirakonazoivevorikonazoLPosakonazoL
intravenöz midazolamm plazma konsantrasyonlarım 2 kat arttırır.
Makrolid antibiyotikler:
Eritromisin, midazolamm atılım yarı-ömrünün 1.5-1.8 kat arttırarak intravenöz midazolamm plazma konsantrasyonlarım 1.6-2 kat arttırmıştır.
Klaritromisin, atılım yarı-ömrünün 1.5-2 kat arttırarak midazolamm plazma konsantrasyonlarmı 2.5 kat arttırmıştır.
HfVDroteaz inhibitörien:
Sakinavir ve dieer HIV nroteaz inhibitörleri: Looinavir ve
' i ¦ "¦ C» ¦“ X--------- ¦¦ - - 1
ritonavir İle birlikte kullammı üzerine, atılım yarı-ömrünün artmasına bağlı olarak, intravenöz midazolamm plazma konsantrasyonları 5.4 kat artmıştır. Eğer parenteral midazolam HIV proteaz inhibitörleri ile birlikte kullanılacaksa, tedavi koşulları azol antifiıngallarden ketakonazol ile beraber knUammı bölümünde anlatılan gibi olmalıdır.
Hisiamin reseptör 2 antasonisti:
Sİmetidin, midazolamm sabit plazma konsantrasyonunu %26 arttırmıştır.
Kalsiyum kanal blokörieri:Çeşitli ilaçlar/Bitkiler:
Atorvastatin, kontrol grubuna kıyasla i.v. midazolamm plazma konsantrasyonlarında yaklaşık 1.4 katlık bir artış göstermiştir.
CYP3A uyarıcı Haclar
Rifampisin, intravenöz midazolamm plazma konsantrasyonlarım 7 günlük 600 mg rifampisin kullanımı sonunda, yaklaşık %60 azaltmıştır. Atılım yarı-ömrü ise %50-60 oramnda kısalmıştır.
Bitkiler ve yiyecekler:
Echinacea purpurea kökünün ekstraktı, yan-ömür zamanını yaklaşık %42 kısaltarak, i.v. midazolam plazma konsantrasyonunu %20 azaltmıştır. St John's wort, aülım yarı-ömürtlnü yaklaşık % 15-17 kısaltarak, midazoiamrn plazma konsantrasyonlarını yaklaşık %20-40 azaltmıştır.
Akul protein yer değişimi:
Valproik asit: Bir çalışmada midazolamm valproik asit tarafından yapılan protein, potansiyel ilaç etkileşim mekanizması olarak söz edilmiştir. Metodolojik kaygılardan dolayı, bu çalışmanm klinik ilişkisinden çok az söz edilmiştir. Bununla birlikte, valproik asitin yüksek terapötik plazma konsantrasyonlarına bağlı olarak, midazolamm göze çarpan klinik etkisiyle sonuçlanan akut doz ayarlamalarmda, midazolamm protein yer değişimi gözardı edilemez.
Farmakodinarnik İiaç-İiaç Etkileşmeleri
Midazolamm diğer sedatifi^pnotik ajanlarla, alkol dahil, birlikte uygulanmasımn artmış sedatif/hipnotik etkiler ile sonuçlanması muhtemeldir. Örnekler şunlardır; opiaytlar/opioidlar (analjezik, antitussif veya ilave tedaviler olarak kullanıldıklarında), antipsikotikler, anksiyolitik veya hipnotik olarak kullamlan diğer benzodiazepinler, barbitüratlar, propofol, ketamin, etomidat, sedatif antidepresanlar, antihistaminikler ve merkezi etkili antihipertansif ilaçlar. Midazolam, inhalasyon anesteziklerinin minimum alveolar konsantrasyonunu (MAK) düşürür. Midazolam alkol dahİl herhangi bir merkezi etkili depresan ile birlikte uygulandığında^ sedasyon, solunum ve hemodinamik parametrelerde artan miktarda etkiler oluşabilir, bu nedenle hayati belirtilerin ta
