2.DIALIC kullanmadan önce dikkat edilmesi gerekenler
DIALIC'i aşağıdaki durumlarda KULLANMAYINIZ
Eğer,
• Pioglitazon veya kullanma talimatında listelenen DİALİC'in içerdiği yardımcı maddelerden herhangi birine karşı alerjiniz (aşın hassasiyetiniz) varsa
• Kalp yetmezliğiniz veya kalp yetmezliği hikayeniz varsa
• Karaciğer yetmezliğiniz varsa
• Diyabetik ketoasidozunuz varsa (belirtileri: hızlı kilo kaybı, bulantı ve kusma)
• Mesane kanseriniz varsa veya daha önce mesane kanseri geçirmişseniz.
• İdrarınızda kan varsa
DIALIC'i aşağıdaki durumlarda DİKKATLİ KULLANINIZ
Eğer,
• Gözün arka tarafında şişme (maküler ödem) olarak adlandırılan şekere bağlı (diyabetik) göz hastalığının herhangi bir türü sizde bulunuyorsa.
• Hamile kalmayı planlıyorsanız.
• Emziriyorsanız.
■ Yumurtlama probleminiz (polikistik över sendromunuz) varsa. İlacınızın etkisinden dolayı hamile kalma ihtimaliniz artabilir. Bu takdirde hamile kalmayı önleyici bir yöntem kullanınız.
• Herhangi bir karaciğer veya kalp rahatsızlığınız varsa. DİALİC kullanmaya başlamadan önce, doktorunuz karaciğer fonksiyonlarınızı kontrol etmek için kan testi yapabilir. Bu kontrol belli aralıklarla devam edebilir. DİALİC ve insülin ile tedavi edilen uzun süreli şeker hastalığı (diyabet), kalp hastalığı veya geçirilmiş bir inmesi olan bazı hastalarda kalp yetmezliği geliştiği gözlenmiştir. Nefes darlığı, ani kilo artışı ya da lokalize şişkinlik (ödem) gibi kalp yetmezliği belirtilerini fark ederseniz en kısa sürede doktorunuza bildiriniz.
• 18 yaşın altındaysanız, çünkü bu gibi hastalarda kullanımı önerilmemektedir.
• Yaşlıysanız; insülinle birlikte kullanımı, ciddi kalp yetmezliği riskinde artışa neden olduğundan yaşlılarda dikkatli kullanılmalıdır.
• Pİoglitazonun diğer ağız yoluyla alınan şeker hastalığı ilaçlanyla veya içinde etkili madde olmayan (plasebo) tabletlerle yapılan klinik çalışmalarında, pioglitazon kullanan kadınlarda (erkeklerde değil) daha yüksek oranda kemik kırığı görülmüştür.
Şeker hastalığınızı tedavi ederken doktorunuz bunu dikkate alacaktır.
DİALİC tedavisine başlanmadan önce mesane kanseri için risk faktörleri (yaş, tütün kullanma hikayesi, bazı mesleki ya da kemoterapotik ajanlara maruz kalınması örneğin, siklofosfamid ya da leğen kemiği bölgesine daha önce ışın tedavisi uygulanmış olması) değerlendirilmelidir. Mevcut herhangi bir makroskopık hematüri (idrarda kan görülmesi), DİALİC tedavisine başlanmadan önce tetkik edilmelidir.
Eğer tedaviniz sırasında, idrarınızda kan görülürse ya da zor/ağrılı idrar yapma veya sıkışma hissi gibi diğer belirtiler gelişecek olursa, hemen doktorunuza bilgi vermelisiniz. Bu uyarılar geçmişteki herhangi bir dönemde dahi olsa sizin için geçerliyse lütfen doktorunuza danışınız.
DIALIC'in yiyecek ve içecek ile kullanılması
DIALİC'i yemekle birlikte, yemekten sonra veya aç karnına kullanabilirsiniz.
Hamilelik
İlacı kullanmadan önce doktorunuza veya eczacınıza danışınız. DİALİC hamilelik sırasında kullanılmamalıdır.
Tedaviniz sırasında hamile olduğunuzu fark ederseniz hemen doktorunuza veya eczacınıza danışınız.
Emzirme
İlacı kullanmadan önce doktorunuza veya eczacınıza danışınız.
DİALİC'in anne sütüne geçip geçmediği bilinmemektedir. Eğer emzİriyorsanız DİALİC kullanmayınız.
Araç ve makina kullanımı
DİALİC taşıt veya makine kullanma yeteneğinizi etkilemez. Görmede herhangi bir rahatsızlığınız olursa araç ve makine kullanmayınız.
DIALIC'in içeriğinde bulunan bazı yardımcı maddeler hakkında önemli bilgiler
Potasyum için uyan
DİALİC 15 mg efervesan tablet her dozunda 1,59 mmol (62,02 mg) potasyum ihtiva eder. Bu durum böbrek fonksiyonlarında azalma olan hastalar ya da kontrollü potasyum diyetinde olan hastalar için göz önünde bulundurulmalıdır.
Sorbitol için uyan
DİALİC 15 mg efervesan tablet her dozunda 50 mg sorbitol (E420) içermektedir. Eğer daha önceden doktorunuz tarafından bazı şekerlere karşı intoleransınız olduğu söylenmişse bu tıbbi ürünü almadan önce doktorunuzla temasa geçiniz.
Aspartam için uyan
DİALİC 15 mg efervesan tablet her dozunda 30 mg aspartam (E951) İçermektedir. Fenilalanin İçin bir kaynak içermektedir. Fenilketonürisi (ender rastlanan kalıtsal bir hastalık) olan insanlar için zararlı olabilir.
Diğer ilaçlar ile birlikte kullanımı
DIALİC İle tedavi sırasında diğer ilaçları kullanmaya devam etmenizde bir sakınca olabilir. Bazı ilaçlar, özellikle kanınızdaki şeker düzeyini etkileyebilir.
Eğer aşağıdaki ilaçlardan herhangi birini kullanıyorsanız doktorunuza söyleyiniz. Doktorunuz
kan şekeriniz kontrol edip DİALİC dozunu değiştirebilir.
-Gemfibrozİl (kolesterolü düşürmek İçin kullanılan bir ilaç)
-Rifampİsin (tüberküloz ve diğer enfeksiyonları tedavi etmekte kullanılan bir ilaç)
KISA ÜRÜN BİLGİSİ
1. BEŞERİ TIBBİ ÜRÜNÜN ADI
DİALİC 15 mg efervesan tablet
2. KALİTATİF VE KANTİTATİF BİLEŞİM Etkin madde:
Her efervesan tablet 15 mg pioglitazona eşdeğer miktarda 16,54 mg pioglitazon HCl içerir.
Yardımcı maddeler:
Potasyum hidrojen karbonat 159,20 mg
Sorbİtol {E 420) 50,00 mg
Aspartam {E 951) 30,00 mg
Yardımcı maddeler için 6. Te bakınız.
3. FARMASÖTİK FORM
Efervesan tablet.
Beyaz veya beyaza yakın renkte düz yüzeyli, yuvarlak efervesan tabletler.
4. KLİNİK ÖZELLİKLER
4.1 Terapotik endikasyonlar
Pioglitazon Tip
II
Diabetes Mellİtus'ta yalnızca diğer oral antidiyabetik ilaçlar ile kontrol altına alınamayan hastalarda tek başına ya da diğer oral antidiyabetik ilaçlar İle kombine kullanılır.
Pioglitazon tedavisine başlanmasından 3-6 ay sonra hastalar, tedaviye alınan yanıtın yeterliliğinin {öm. HbAlc azalmasının) değerlendirilmesi amacıyla gözden geçirilmelidir. Yeterli yanıt alınamayan hastalarda, pioglitazon tedavisi kesilmelidir. Doktorlar uzun süreli tedaviye eşlik edebilecek potansiyel riskler nedeniyle, daha sonraki rutin
değerlendirmelerinde pioglitazonla sağlanan faydamn devam ettiğini doğrulamalıdır.
4.2 Pozoloji ve uygulama şekli Pozoloji/uygulama sıklığı ve süresi;
DİALİC tedavisine günde bir kez 15 mg ya da 30 mg olarak başlanabilir. Doz kademeli olarak günde bir kez 45 mg'a kadar artınlabilir.
Uygulama şekli;
DİALİC efervesan tabletler tek başına ya da yiyeceklerle birlikte günde bir kez oral yolla alınır. DİALİC efervesan tabletler bir bardak suda eritildikten sonra bekletilmeden içilmelidir. İnsülin ile kombine edileceği durumda, mevcut insülİn dozuna pioglitazon tedavisine başlayıncaya kadar devam edilebilir. Eğer hastada hipoglisemi bildirilirse, insülin dozu azaltılmalıdır.
Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler:
Böbrek/Karaciğer yetmezliği:
Böbrek fonksiyon bozukluğu olan hastalarda (kreatinin klerensi >4 mL/dak) doz ayarlaması gerekli değildir (bkz. bölüm 5.2). Diyalizdeki hastalara ilişkin yeterli bilgi bulunmadığından pioglitazon bu hastalarda kullanılmamalıdır.
DİALİC karaciğer yetmezliği olan hastalarda kullanılmamalıdır (bkz. bölüm 4.4).
Pediyatrik popülasyon:
On sekiz yaş altındaki hastalarda pioglitazon kullammına ilişkin veri olmadığından, bu yaş grubunda kullanımı önerilmemektedir.
Geriyatrik popülasyon:
Doktorlar tedaviye, özellikle pioglitazonun insülinle birlikte kullanıldığı hastalarda olmak üzere, mevcut en düşük dozda başlamalı ve doz daha sonra yavaş yavaş artınimahdır (Bkz bölüm 4.4 Sıvı retansiyonu ve kalp yetersizliği).
4.3 Kontrendikasyonlar
Pioglitazon aşağıda belirtilen durumlarda kontrendikedir:
- Pioglitazona ya da tabletin bileşenlerinden herhangi birine karşı aşın duyarlılık
- Kalp yetmezliği veya kalp yetmezliği öyküsü (NYHA sınıf 1-IV) olan hastalarda
- Karaciğer yetmezliği
- Diyabetik ketoasidoz
- Aktif mesane kanseri veya mesane kanseri hikayesi
- Nedeni araştınimamış makroskopik hematüri
4.4 Özel kullanım uyanlan ve önlemleri
İnsülin ile birlikte sadece metforminin kontrendike olduğu durumlarda sıkı kontrol altında kullanılabilir.
Sıvı retansiyonu ve kalp yetmezliği:
Tiazolidindion grubu ilaçlar (rosiglitazon, pioglitazon) konjestif kalp yetmezliğine neden olabilir ya da mevcut konjestif kalp yetmezliğini şiddetlendirebilir. Bu nedenle, bu grup ilaçların kullanımı konjestif kalp yetmezliği olan hastalarda (NYHA Sınıf 1-4) kontrendikedir.
Pioglitazon kalp yetmezliğini alevlendirebilecek ya da hızla nd ıra bilecek sıvı retansiyonuna yol açabilir. Konjestif kalp yetmezliği gelişimi açısından en az bir risk faktörü bulunan hastalar (öm. daha önceden miyokard infarktüsü ya da semptomatik koroner arter hastalığı) tedavi edilirken, hekimler mevcut en düşük doz ile başlamalı ve dozu kademeli olarak artırmalıdır. Hastalar ve özellikle kardiyak rezervi azalmış olanlar, kalp yetmezliği belirti ve semptomları, kilo ahmı veya ödem yönünden gözlenmelidir. İlaç pazara verildikten sonra, pioglitazonun insülin ile kombine olarak kullanılması durumunda ya da önceden kardiyak yetmezlik öyküsü bulunan hastalarda kalp yetmezliği vakaları bildirilmiştir.
Pioglitazon insülin ile birlikte kullanıldığında ya da kalp yetmezliği geçmişi olan hastalarda kalp yetmezliği vakalan bildirilmiştir. Pioglitazon insülin ile birlikte kullanıldığında hastalar kalp yetmezliği, kilo artışı ve ödem belirti ve semptomları açısından gözlenmelidir. Sıvı retansiyonu ile ilişkili olduklarından insülin ve pioglitazonun birlikte uygulanmalan ödem riskini artırabilir. Eğer kardiyak durumda herhangi bir bozulma ortaya çıkarsa pioglitazon tedavisi sonlandınimalıdır.
Tip 2 diabetes mellitus ve daha önceden majör kardiyovasküler hastalığı bulunan 75 yaş altı hastalarda pioglitazon ile bir kardiyovasküler sonuç çalışması yapılmıştır. Mevcut antidiyabetik ve kardiyovasküler tedaviye 3.5 yıla kadar uzanan süreyle pioglitazon ya da plasebo ilave edilmiştir. Bu çahşma, kalp yetmezliği bildiriminde bir artış olduğunu göstermiştir, ancak bu durum bu çalışmada bir mortalité artışına yol açmamıştır. 75 yaş üzerindeki hastalardaki sınırlı deneyim nedeniyle bu hasta grubunda dikkatli olunmalıdır.
Karaciğer fonksiyonunun izlenmesi:
Pazarlama sonrası deneyim sırasında ortaya çıkan hepatoselüler fonksiyon bozukluğuna ilişkin seyrek bildirimler mevcuttur (bkz. bölüm 4.8). Bu nedenle, pioglitazon ile tedavi edilen hastalann karaciğer enzimlerinin periyodik olarak izlenmesi önerilmektedir. Tüm hastalann pioglitazon ile tedaviye başlanmadan önce karaciğer enzimleri kontrol edilmelidir.
Başlangıçta yükselmiş karaciğer enzim düzeyleri (ALT >normalin üst sınırının 2.5 katı) ya da başka bir karaciğer hastalığı bulgusu olan hastalarda pioglitazon tedavisine başlanmamalıdır.
Pioglitazon tedavisine başlandıktan sonra karaciğer enzimlerinin klinik değerlendirmeye göre periyodik olarak izlenmesi önerilmektedir. Eğer pioglitazon tedavisi sırasında, ALT düzeyleri normalin üst sınırının 3 katma kadar yükselirse karaciğer enzim düzeyleri bir an önce yeniden değerlendirilmelidir. Eğer ALT düzeyleri normalin üst sınırının 3 katında kalırsa tedavi kesilmelidir. Eğer herhangi bir hastada, açıklanamayan bulantı, kusma, kann ağnsı, halsizlik, anoreksi ve/veya koyu idrar gibi karaciğer fonksiyon bozukluğunu düşündüren semptomlar ortaya çıkarsa, karaciğer enzimleri kontrol edilmelidir. Hastada pioglitazon tedavisine devam edip etmeme kararı laboratuvar sonuçlan elde edilinceye kadar klinik olarak değerlendirilmelidir. Eğer sanlık gözlenirse ilaç tedavisine son verilmelidir.
Kınk riski:
Pioglitazon klinik çalışma veri tabanı değeriendirildiğİnde, pioglitazon ile tedavi edilen kadın hastalarda kınk insidansının arttığı görülmüştür. Bu hastalar, plasebo ya da aktif farklı bir ilaç grubu ile kıyaslandığında bu kırıkların çoğunluğunun distal alt ekstremite (ayak, ayak bileği, fíbula, tibia) ya da distal üst ekstremite (el, ön kol, bilek) bölgelerini içerdiği saptanmıştır. Artmış kınk riskleri erkeklerde gözlenmemektedir.
3.5 yıla kadar olan tedavi süresince 8100 pioglitazon ve 7400 karşılaştırılan ilaç ile tedavi edilen hastanın kullanıldığı randomize, kontrollü, çift kör klinik çalışmalardan elde edilen kemik kmğı advers olay raporlanmn analizinde kadınlarda kemik kınğı insidansmda artış görülmüştür.
Pioglitazon kullanan kadmlann %2.6'sında, karşılaştınlan ilaçla tedavi edilen kadınlarınsa %1.7'sinde kınk gözlenmiştir. Pioglitazon ile tedavi edilen erkeklerde kınk görülme sıklığında, karşılaştınlan ilaçlar ile tedavi edilenlere göre artış görülmemiştir (sırasıyla %1.3, %1.5)
Hesaplanan kınk insidansı, pioglitazonla tedavi edilen kadınlarda 1.9 kınk/ 100 hasta yılı iken, karşılaştınlan ilaç ile tedavi edilen kadınlarda İse 1.1 kınk/ 100 hasta yılı olarak hesaplanmıştır.
3.5 yıl süreli kardiyovasküler risk PROactive çalışmasında, pioglitazonla tedavi edilen kadın hastalann 44/870 (% 5.1; 100 hasta yılı başına l.O kınk)'ünde kınk görülürken, karşılaştınlan ilaç ile tedavi edilen kadınleırda ise bu oran bu 23/905 (%2.5; 100 hasta yılı başına 0.5 kınk)'dir.
Pioglitazon (% 1.7) ile tedavi edilen erkeklerde, karşılaştınlan ilaç (% 2.1) ile kıyaslandığında kınk oranında herhangi bir artış gözlenmemiştir,
Kınk riski pioglitazonla tedavi edilen kadınlarda uzun süreli olarak dikkate alınmalıdır.
Kilo artışı:
Pioglitazon ile yapılan klinik çalışmalarda doza bağımlı, yağ birikimine ve bazı vakaliirda birlikte olan sıvı retansiyonuna bağlı olabilen kilo artışı kanıtı ortaya çıkmıştır. Bazı vakalarda kilo artışı kalp yetmezliğinin bir semptomu olabilir, bu nedenle kilo yakinen izlenmelidir. Diyetin kontrol edilmesi diyabet tedavisinin bir bölümünü oluşturur. Hastalann kalori kontrollü bir diyete kesinlikle uymalan önerilmelidir.
Hematoloji:
Pioglitazon İle tedavi sırasında hemodilüsyon ile uyumlu şekilde ortalama hemoglobinde (%4 bağıl düşüş) ve hematokritte (%4.1 bağıl düşüş) küçük bir düşüş olmuştur. Benzer değişiklikler, pioglitazon ile karşılaştırmalı çalışmalarda, metformin ile (hemoglobinde %3-4 ve hematokritte %3.6-4.1 göreceli düşüş) ve daha az oranda sülfonilüre ve insülin ile (hemoglobinde %l-2 ve hematokritte %l- 3.2 göreceli düşüş) tedavi edilen hastalarda da görülmüştür.
Hipoglisemi:
Artmış insülin duyarlılığı nedeniyle ikili ya da üçlü oral tedavi şeklinde sülfonilüre ile birlikte pioglitazon kullanan ya da insülin ile ikili tedavi gören hastalar doza bağlı hipoglisemi açısından risk altında olabilir ve bu durumda sülfonilüre ya da insülin dozunun azaltılmasına gerek duyulabilir.
Göz hastalıkları:
Pazarlama sonrasında, pioglitazon da dahil olmak üzere tiazolidindionlar ile azalmış görme keskinliği ile birlikte yeni gelişen ya da var olan dİyabetik maküler ödemin kötüleşmesi olaylan bildirilmiştir. Bu hastalann birçoğunda eşzamanlı olarak periferik ödem de bildirilmiştir.
Pioglitazonun maküler ödem ile doğrudan ilişkisi olup olmadığı kesin olmamakla birlikte ilacı reçeteleyen doktorlar hastalann görme keskinliği ile ilgili rahatsızlık bildirmeleri olasılığına karşı dikkatli olmalıdır ve hasta uygun oftalmolojik muayeneye yönlendirilmelidir.
Yaşlılar:
İnsülinle birlikte kullanım, ciddi kalp yetmezliği riskinin artmış olması nedeniyle yaşlılarda dikkatle değerlendirilmelidir.
İlerleyen yaşla İlişkili riskler (özellikle mesane kanseri, kınklar ve kalp yetersizliği) ışığında, faydalar ve riskler dengesi yaşlılarda hem tedavi öncesinde hem de tedavi sonrasında dikkatle değerlendirilmelidir.
Mesane kanseri:
Pioglitazonla yapılan klinik çalışmalann bir meta-analizİnde, mesane kanseri, pioglitazon kullanan hastalarda (19 vaka/ 12506 hasta, 0.15%), kontrol gruplanna kıyasla {7 vaka/10212 hasta/0.07%) daha sık bildirilmiştir, tehlike oranı [HR]=2.64 (%95 güven aralığı 1.11-6.31. P=0.029). Mesane kanseri tamsı konulduğunda pioglitazonu bir yıldan daha kısa bir süredir kullanmakta olan hastalar analiz-dışı bırakıldığında, mesane kanserinin, pioglitazon kullananlarda 7 hastada (%0,06), kontrol gruplannda 2 hastada (%0.02) görüldüğü belirlenmiştir. Mevcut epidemiyolojik veriler de, özellikle bu İlacı en uzun süre ve en yüksek kümülatif dozlarda kullananlarda olmak üzere pioglitazon ile tedavi edilen diyabet hastalarındaki mesane kanseri riskinde küçük bir artış olduğu izlenimini vermektedir. Kısa süreli tedavi sonrası olası bir risk göz ardı edilemez.
Pioglitazon tedavisine başlanmadan önce mesane kanseri İçin risk faktörleri (yaş, tütün kullanma hikayesi, bazı mesleki ya da kemoterapotik ajanlara maruz kalınması örneğin, siklofosfamid ya da pelvis bölgesine daha önce ışın tedavisi uygulanmış olması) değerlendirilmelidir. Mevcut herhangi bir makroskopik hematüri, pioglitazon tedavisine başlanmadan önce tetkik edilmelidir.
Tedavi sırasında, makroskopik hematüri ya da disüri veya sıkışma hissi gibi diğer semptomlar gelişecek olursa, hastalara hemen doktorlarına bilgi vermeleri önerilmelidir.
Diğerleri:
İnsülin etkisinin artması sonucu olarak, pioglitazon tedavisi polikistik över sendromu olan hastalarda ovülasyonun yeniden başlamasına yol açabilir. Bu hastalar gebelik riski altında olabilirler. Hastalar gebelik riskinin farkında olmalı ve eğer bir hasta gebe kalmak istiyorsa ya da gebelik oluşursa tedaviye son verilmelidir (bkz. bölüm 4.6).
Pioglitazon, sitokrom P4502C8 inhibitörlerinin (örneğin gemfıbrozil) ya da indükleyicilerinin (öm. rifampisin) eş zamanlı uygulanması sırasında dikkatle kullanılmalıdır. Glİsemİk kontrol yakından izlenmelidir. Önerilen pozoloji içerisinde pioglitazon dozunun ayarlanması ya da diyabet tedavisinde değişiklik yapılması düşünülmelidir (bkz. bölüm 4.5).
Potasyum için uyarı:
DİALİC 15 mg efervesiin tablet her dozunda 1,59 mmol (62,02 mg) potasyum ihtiva eder. Bu durum böbrek fonksiyonlannda azalma olan hastalar ya da kontrollü potasyum diyetinde olan hastalar için göz önünde bulundurulmalıdır.
Aspartam için uyan:
DİALİC 15 mg efervesan tablet her dozunda 30 mg aspartam (E951) içermektedir. Fenilalanin için bir kaynak İçermektedir. Fenilketonürisi olan insanlar için zararlı olabilir
Sorbitol için uyan:
DİALİC 15 mg efervesan tablet her dozunda 50 mg sorbitol (E420) içermektedir. Nadir kalıtımsal fruktoz intolerans problemi olan hastalann bu ilacı kullanmamalan gerekir.
4.5 Diğer tıbbi ürünler ile etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri
Etkileşim çalışmalan pioglitazonun digoksİn, varfarin, fenprokumon ve metforminin farmakokinetik ya da farmakodinamik özellikleri üzerinde herhangi bİr önemli etkisi olmadığını göstermiştir. Pioglitazonun sülfonilüreler ile birlikte kullanımıyla sülfonİlürenin farmakokinetik özelliklerinin etkilenmediği görülmektedir. İnsanlarda yapılan çalışmalar, başlıca indüklenebİlir sitokromlar olan sitokrom P4501A, P4502C8/9 ve P4503A4'ün indüksiyonunu düşündürmemektedir.
In vitro
çalışmalar sitokrom P450'nin herhangi bir alt tipinde inhibisyon göstermemiştir. Bu enzimler ile metabolize olan oral kontraseptifler.
siklosporin, kalsiyum kanal blokörleri ve HMGCoA redüktaz inhibitörleri gibi maddelerle etkileşim beklenmemektedir.
Pioglitazonun gemfibrozil (sitokrom P4502C8'İn bir inhibitörû) ile birlikte uygulanmasının pioglitazonun eğri altı alan (EAA) değerinin 3 kat artmasına neden olduğu bildirilmiştir. Doza bağlı advers olaylar artabileceğinden, eş zamanlı olarak gemfibrozil uygulandığı takdirde pioglitazon dozıınun azaltılması gerekebilir. Glİsemik kontrolün yakından izlenmesi düşünülmelidir (bkz. bölüm 4.4). Pioglitazonun rifampısin (sitokrom P4502C8'in bİr indtikleyicisi) ile birlikte uygulanmasının pioglitazonun EAA değerinin %54 oranında düşmesine neden olduğu bildirilmiştir. Eş zamanlı olarak rifampisin uygulandığı takdirde pioglitazon dozunun artırılması gerekebilir. Glİsemik kontrolün yakından izlenmesi düşünülmelidir (bkz. bölüm 4,4).
4.6 Gebelik ve laktasyon Genel tavsiye
Gebelik kategorisi; C
Çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlar/Doğum kontrolü (Kontrasepsiyon)
Bkz:
Bölüm 4.4 “Diğerleri” alt başlığı
Gebelik dönemi
Pioglitazonun gebe kadınlarda kullanımına ilişkin yeterli veri mevcut değildir.
Hayvanlar üzerinde yapılan çalışmalar, gebelik ve/veya / embriyonal/fetal gelişim ve/veya doğum ve/veya doğum sonrası gelişim üzerindeki etkiler bakımından yetersizdir (bkz. bölüm 5.3).
İnsanlara yönelik potansiyel risk bilinmemektedir.
Yapılan hayvan çalışmalannda pioglitazonun fetal büyümeyi engellediği belirgindir. Bu, pioglitazonun gebelikteki maternal hiperinsülinemiyi ve artmış insülin direncini azaltmasına ve böylece fetal büyüme için gerekli metabolik substratlan azaltıcı etkisine bağlanmıştır. Bu tür bir mekanizmanın insanlardaki önemi iyi bilinmemektedir. Pioglitazon gebelik döneminde kullanılmamalıdır.
Laktasyon dönemi
Pioglitazonun insan sütüyle atılıp atılmadığı bilinmemektedir. Hayvanlar üzerinde yapılan çalışmalar, pioglitazonun sütle atıldığını göstermektedir. Bu nedenle, pioglitazon emzirme döneminde kullanılmamalıdır.
üreme yeteneği/FertiIite
DlALİC'un insanlar üzerindeki üreme yeteneğine ilişkin yeterli veri mevcut değildir.
4.7 Araç ve makine kullanımı üzerindeki etkiler
Araç ve makine kullanımı becerisi üzerinde herhangi bir etki gözlenmemiştir. Ancak görme ile ilgili rahatsızlığı olanlar araç ve makine kullanırken dikkatli olmalıdırlar.
4.8 İstenmeyen etkiler
Çift kör çalışmalarda pioglitazon alan hastalarda plasebodan daha fazla (> %0.5) ve izole bir vakadan daha sık bildirilen advers reaksiyonlar MedDRA sistemine ve mutlak sıklığa göre aşağıda listelenmiştir: Sıklıklar şöyle tanımlanmıştır;
Çok yaygın (> 1/10); yaygın (> 1/100 ila <1/10); yaygın olmayan (> 1/1,000 ila <1/100); seyrek (> 1/10,000 ila <1/1,000); çok seyrek (< 1/10,000), bilinmiyor (eldeki verilerden hareketle tahmin edilemiyor). Her bir sıklık gruplamasındaki İstenmeyen etkiler azalan ciddiyet sırasına göre sunulmuştur.
İstenmeyenetkiler | Pioglitazon tedavi rejimine göre advers reaksiyonların sıklığı |
Mono-terapi | Kombinasyon |
Metforminile | Sülfonilür e ile | Metforminvesülfonilüreile | İnsülin ile |
Enfeksiyonlarveenfestasyonlar |
|
Üst solunum yolu
enfeksiyonu
| yaygın
| yaygın
| yaygın
| yaygın
| yaygın
|
Bronşit
|
|
|
|
| yaygın
|
Sinüzit
| Yaygın
olmayan
| Yaygın
olmayan
| Yaygın
olmayan
| Yaygm
olmayEin
| Yaygm
olmayan
|
Kan ve lenfatiksistemhastalıkları |
|
Anemi
|
| yaygın
|
|
|
|
Metabolizma ve beslenme bozuklukları |
|
Hipoglisemi
|
|
| Yaygın
olmayan
| Çok
yaygın
| yaygm
|
İştah artışı
|
|
| Yaygın
olmayan
|
|
|
Sinir sistemi bozuklukları |
|
Hipoestezİ
| yaygın
| yaygın
| yaygın
| yaygın
| yaygın
|
Başagnsı
|
| yaygın
| yaygın
olmayan
|
|
|
Sersemlik
|
|
| yaygın
|
|
|
Uykusuzluk
| Yaygın
olmayan
| Yaygın
olmayan
| Yaygın
olmayan
| Yaygın
olmayan
| Yaygın
olmayan
|
Gozbozuklukları |
|
|
|
|
|
Görme
bozukluğu
| yaygın
| yaygın
| yaygın
olmayan
|
|
|
Maküler ödem
| bilinmiyor
| bilinmiyor
| bilinmiyor
| bilinmiyor
| bilimniyor
|
Kulak ve iç kulakbozuklukları |
|
|
|
|
|
Vertigo
|
|
| yaygın
olmayan
|
|
|
Kardiyakhastalıklar |
|
|
|
|
|
Kalp yetmezliği
|
|
|
|
| yaygın
|
Benign, malign veya türü belirtilmemiş neoplazmlar (kist ve polipler dahil) |
|
|
|
|
|
Mesane kanseri
| Yaygın
olmayan
| Yaygın
olmayan
| Yaygın
olmayiin
| Yaygın
olmayan
| Yaygın
olmayan
|
Solunum,göğüshastalıkları vemediastinalhastalıkları |
|
|
|
|
|
Dispne
|
|
|
|
| yaygın
|
Gasttrointestin al bozukluklar |
|
|
|
|
|
Şişkinlik
|
| Yaygın
olmayan
| yaygın
|
|
|
Deri ve derialtı dokubozuklukları |
|
|
|
|
|
Terleme
|
|
| Yaygın
olmayan
|
|
|
Kas iskelet ve bağ dokusu hastalıkları |
|
|
|
|
|
Kemik kınğı
| yaygın
| yaygın
| yaygın
| yaygın
| yaygın
|
Artralji
|
| yaygın
|
| yaygın
| yaygın
|
Sırt Agnsı
|
|
|
|
| yaygın
|
Böbrek ve idrar yolu bozuklukları |
|
|
|
|
|
Hematüri
|
| yaygın
|
|
|
|
Glikozüri
|
|
| Yaygın
olmayan
|
|
|
Proteİnüri
|
|
| Yaygın
olmayan
|
|
|
Üreme sistemi ve meme hastalıkları |
|
|
|
|
|
Erektil
disfonksiyon
|
| yaygın
|
|
|
|
Geneluygulamabölgesineilişkinbozukluklar |
|
|
|
|
|
Ödem
|
|
|
|
| Çok yaygın
|
Yorgunluk
|
|
| Yaygın
olmayan
|
|
|
Araştırmalar |
|
|
|
|
|
Kilo artışı
| yaygın
| yaygın
| yaygın
| yaygın
| yaygın
|
Kan keratin fosfokinaz artışı
|
|
|
| yaygın
|
|
Laktik
dehidrogenaz düzeyinde artış
|
|
| Yaygın
olmayan
|
|
|
Alanin
aminotransferaz
artışı
| bilinmiyor
| bilinmiyor
| bilinmiyor
| bilinmiyor
| bilinmiyor
|
Pazarlama Sonrası Veriler
Kontrollü klinik çalışmalarda bir yıldan fazla süreyle pioglitazon ile tedavi edilen hastalann %6- 9'unda ödem bildirilmiştir. Karşılaştınlan gruplarda (sülfonilüre, metformin) Ödem oranlan %2-5 arasmda bulunmuştur. Ödem bildirimleri genellikle hafif ila orta düzeydedir ve çoğunlukla tedavinin bırakılmasını gerektirmemiştir.
Aktif karşılaştırmalı kontrollü çalışmalarda monoterapi şeklinde verilen pioglitazon ile ortalama kilo artışı bir yılda 2-3 kg olmuştur. Bu, sülfonilüre İle aktif karşılaştırmalı grupta görülenle benzerdir.
Görme bozukluklan tedavinin erken döneminde bildirilmiştir ve diğer hipoglisemik bileşiklerde görüldüğü gİbi kan glukozu değişiklikleri ile ilişkilidir.
Pioglitazon ile yapılan klinik çalışmalarda ALT'de normalin üst sınınnın üç katından daha fazla yükselmelerin insidansı plaseboya eşİt, ancak metformin ya da sülfonilüre karşılaştırma gruplannda görülenlerden daha düşük olmuştur. Ortalama karaciğer enzimleri düzeyleri pioglitazon tedavisi ile düşmüştür. Pazarlama sonrası deneyimler sırasında karaciğer enzimlerinde seyrek olarak yükselme ve karaciğer fonksiyon bozukluğu vakalan gözlenmiştir. Her ne kadar çok az vakada fatal sonuç bildirilmişse de, nedensel ilişki ortaya konmamıştır.
Daha önceden majör makrovasküler hastalığı olan hastalarla yapılan bir sonuç çalışmasında, ciddi kalp yetmezliği insidansı, insülin tedavisine eklendiğinde pioglitazon ile plaseboya göre % 1.6 daha yüksek bulunmuştur. Ancak, bu durum bu çalışmada bir mortalité artışına yol açmamıştır.
3.5 yıllık bir sürede 8100 pioglitazonla ve 7400 karşılaştınlan ilaç ile tedavi edilen gruplann kullanıldığı randomize, karşılaştmimalı, çift kör klinik çalışmalardan elde edilen kemik kınğı advers olay raporlan analiz edilmiştir. Pioglitazon kullanan kadınlarda (%2.6), karşılaştınlan ilaç kullananlara (%1.7) göre kırıklarda yüksek bir oran gözlenmiştir. Pioglitazon ile tedavi edilen erkekler (%1.3) karşılaştınlan ilaç ile tedavi edilenlerie (%1.5) kıyaslandığında kınklarda bir artış gözlenmemiştir.
4.9. Doz aşımı ve tedavisi
Pioglitazonu önerilen en yüksek doz olan günde 45 mg'ın üstünde alan hastalar olmuştur. Bildirilen en yüksek doz olan dört gün boyunca günde 120 mg ve daha sonra yedi gün boyunca günde 180 mg uygulanmasının herhangi bir semptom ile ilişkisi bulunmamıştır.
Hipoglisemi, sülfonilüreler ya da insülin ile kombine olarak kullanıldığında ortaya çıkabilir. Doz aşımı halinde semptomatik ve genel destekleyici tedaviler yapılmalıdır.
5. FARMAKOLOJIK ÖZELLIKLER
5.1. Fartnakodinamik özellikler
Farmakoterapotİk grup: Oral hipoglisemik İlaçlar; tiazolidindionlar ATC kodu: AlO BG 03
Pioglitazonun etkileri insülin direncinde azalmayla ilişkili olabilir. Pioglitazon hayvanlarda karaciğer, yağ ve iskelet kası hücrelerinde artmış insülin duyarlılığına yol açan spesifik nükleer reseptörlerin (peroksizom proliferator aktive eden reseptör gama) aktivasyonu yoluyla etki ediyor gibi görünmektedir. İnsülin direnci durumunda pioglitazon tedavisinin hepatik glukoz çıkışını azalttığı ve periferik glukoz kullanımım artırdığı gösterilmiştir.
Tip 2 diabetes mellituslu hastalarda açlık ve tokluk glisemik kontrolü İlaçla düzelmiştir. Düzelmiş glisemik kontrol hem açlık hem de tokluk plazma insülin konsantrasyonlannda bir azalma İle ilişkilidir. Pioglitazon iie gliklazid monoterapisinin karşılaştınldığı bir klinik çalışma tedavi başansızlığına (tedavinin ilk altı ayından sonra HbAic'nin >%8.0 olarak görülmesi şeklinde tanımlanmıştır) dek geçen sürenin değerlendirilmesi amacıyla iki yıla uzatılmıştır. Kaplan-Meİer analizinde, gliklazid ile tedavi edilen hastalarda tedavi başansızlığına dek gecen süre pioglitazon iie tedavi edilenlere göre daha kısa bulunmuştur. İkinci yılda glisemik kontrol (HbAic <%8 olarak tanımlanmıştır) pioglitazon ile tedavi edilen hastalann %69'unda ve gliklazid ile tedavi edilenlerin %50'sinde devam etmiştir.
HOMA analizi pioglitazonun beta hücre fonksiyonunu düzeltmesi yamsıra insülin duyarlılığını artırdığını göstermektedir. İki yıllık klinik çalışmalar bu etkinin sürdüğünü göstermiştir.
Bir yıllık klinik çalışmalarda pioglitazon, sürekli olarak, aibümin/kreatinin oranında başlangıca göre istatistiksel olarak anlamlı bir azalma sağlamıştır.
Pioglitazonun etkisi (45 mg monotcrapiye karşın plasebo) tip 2 diyabetlilerde 18 haftalık küçük bir çalışmada İncelenmiştir. Pioglitazon anlamlı kilo artışı ile ilişkili bulunmuştur. Vİseral yağ anlamlı şekilde azalmışken ekstra-abdominal yağ kütlesinde artış olmuştur. Pioglitazon kullanımı sırasında vücut yağ dağılımında benzer değişikliklere insülin duyarlılığında artış eşlik etmiştir. Çoğu klinik çalışmada plaseboya göre total plazma trigliseridleri ve serbest yağ asİdlerinde azalma ve HDL-kolestcrol düzeylerinde artış gözlenmiş olup LDL-kolesterol düzeylerinde küçük ancak klinik olarak anlamlı olmayan artışlar saptanmıştır.
iki yıla kadar süren klinik çalışmalarda pioglitazon, plaseboya, metformine ya da glİklazide göre total plazma trigliseridlerini ve serbest yağ asidlerini azaltmış ve HDL kolesterol düzeylerini artırmıştır. LDL kolesterol düzeylerinde pioglitazon plaseboya göre istatistiksel olarak anlamlı artışlara neden olmamış, buna karşın metformin ve gliklazid ile azalmalar gözlenmiştir. 20 haftalık bir çalışmada pioglitazon, açlık trigliseridlerini azaltması yanı sıra, hem emilmiş hem de hepatik olarak sentezlenen triglİseridler üzerinde etki ederek postprandiyal hipertrigliseridemiyi de azaltmıştır.
Bir kardiyovasküler sonuç çalışması olan PROactive'de tip 2 diabetes mellitus ve önceden mevcut majör kardiyovasküler hastalığı bulunan 5238 hasta, 3.5 yıla kadar uzanan bir süreyle mevcut antidiyabetik ve kardiyovasküler tedaviye ek olarak pioglitazon ya da plasebo almak üzere randomize edildi. Çalışma popülasyonunun ortalama yaşı 62 ve ortalama diyabet süresi
9.5 yıldı. Çalışmaya alınmaya uygun olabilmek için hastalarda miyokard infarktüsü, inme, perkutan kiirdiyak girişim ya da koroner arter bypass grefti, akut koroner sendrom, koroner iirter hastalığı ya da periferik iirteriyel obstrüktif hastalıklardan biri ya da daha fazlasının bulunması gerekiyordu. Hastalann yaklaşık yansı daha önce miyokard infarktüsü geçirmişti ve yaklaşık % 20'si bir inme yaşamıştı. Hastaların hemen hemen tümü (% 95) kardiyovasküler ilaçlar (beta blokörler, ACE inhibitörleri, anjiyotensin II antagonistleri, kalsiyum kanal blokörleri, nitratlar, diüretikler, aspirin, statinler, fıbratlar) alıyordu.
Çalışma, tüm nedenlere bağlı mortalité, fatal olmayan miyokard infarktüsü, inme, akut koroner sendrom, majör bacak ampütasyonu, koroner revaskülarizasyon ve bacak revaskülarizasyonu bileşiminden oluşan primer son noktası açısından başansız olsa da, sonuçlar pioglitazon kullanımıyla ilgili olarak uzun vadeli kardiyovasküler kaygılar olmadığını düşündürmektedir. Bununla birlikte, ödem, kilo alımı ve kalp yetmezliği insidanslan artmıştır. Kalp yetmezliğine bağlı mortalité artışı gözlenmemiştir.
5.2. Farmakokinetik özellikler Genel özellikler
Etnilitn:
Pioglitazon, oral uygulamadan sonra hızla emilir ve değişime uğramamış pioglitazonun doruk plazma konsantrasyonlarına genellikle uygulamadan 2 saat sonra erişilir. 2-60 mg arasındaki dozlarda plazma konsantrasyonlannda orantısal artışlar gözlenmiştir. Kararlı durum düzeyine tedavinin 4-7. gününde ulaşılmaktadır. Tekrarlanan dozlar bileşiğin ya da metabolitlerinin birikimine yol açmamaktadır. Emilim besin alımmdan etkilenmez. Mutlak biyoyararlamm %80'den fazladır.
Dağılım:
İnsanlarda sanal dağılım hacmi 0.25 L/kg'dır.
Pioglitazonun ve tüm aktif metabolitlerinin plazma proteinlerine bağlanma oranı yüksektir (>%99).
Bivotransformasyon:
Pioglitazon alifatik metilen gruplannın hidroksilasyonu ile yaygın olarak karaciğerde metabolize edilmektedir. Bu esas olarak sitokrom P4502C8 yoluyla olsa da daha az düzeyde birçok başka izoform görev yapmaktadır. Tanımlanmış altı metabolitin üçü aktiftir (M-11, MIII ve M-IV). Aktivite, konsantrasyonlar ve proteine bağlanma dikkate almdığında, pioglitazon ve metaboiit MIH etkinliğe eşit katkıda bulunmaktadır. Buna dayanarak, M-IV'ün etkinliğe katkısı pioglitazonun yaklaşık üç katı iken M-lI'nin göreceli etkinliği çok azdır.
In vitro
çalışmalarda pioglitazonun herhangi bir sitokrom P450 alt tipini inhibe ettiğine ilişkin herhangi bir bulgu gösterilmemiştir. İnsanlarda başlıca indüklenebilen P450 izoenzimleri olan P4501A, P4502C8/9 ve P4503A4'ün indüksiyonu saptanmamıştır.
Etkileşim çalışmalan pioglitazonun digoksin, varfarin, fenprokumon ve metforminin farmakokinetik ya da farmakodinamik özellikleri üzerinde herhangi bir önemli etkisi olmadığını göstermiştir, Pioglitazonun gemfıbrozille (sitokrom P4502C8 inhibitörü) ya da rifampisinle sitokrom P4502C8 indükleyicisi) eş zamanlı kullanımın
