CARDENOR 4mg/4ml İV İnfüzyon İçin Konsantre Çözelti İçeren Ampul Damar içine uygulanır.

•

Etken Madde

: Her ampul 8 mg norepinefrin tartarat (4 mg norepinefrin baza eşdeğer) içerir.

•

Yardımcı maddeler

Sodyum klorür, sodyum metabisülfıt, %10 tartarik asit (pH Ayarlamak için) ve enjeksiyonluk su.

Bu Kullanma Talimatında:

1. CARDENOR nedir ve ne için kullanılır?

2. CARDENOR’i kullanmadan önce dikkat edilmesi gerekenler

3. CARDENOR nasıl kullanılır?

4. Olası yan etkiler nelerdir?

5. CARDENOR’in saklanması

Başlıkları yer almaktadır.

2.CARDENOR nedir ve ne için kullanılır?

CARDENOR hastanede uzmanlaşmış tıbbi personel tarafından kullanılması gdreken bir ilaçtır.

CARDENOR 10 adet 4 mİ çözelti içeren tip I cam ampullerden oluşmaktadır. Her pir ampul etkin madde olarak norepinefrin tartarat içerir.

CARDENOR çözelti şeklinde sunulur ve sadece seyreltildikten sonra damar içine uygulanır. CARDENOR aşağıdaki acil durumlarda kullanılır;

- Akut hipotansiyon durumlarında acil önlem olarak kan basıncının normale döndürülmesinde.

4.Olası yan etkiler nelerdir ?

Tüm ilaçlar gibi CARDENOR’in içeriğinde bulunan maddelere duyarlı olan kişilerde yan etkiler olabilir.

lerde yan

Yan etkiler aşağıdaki kategorilerde gösterildiği şekilde sıralanmıştır:

Çok yaygın    :    10 hastanın en az 1 inde görülebilir.

Yaygın    :    10 hastanın birinden az, fakat 100 hastanın birinden fazla görülebilir.

Yaygın olmayan : 100 hastanın birinden az, fakat 1000 hastanın birinden fazla görülebilir. Seyrek    :    1000 hastanın birinden az görülebilir.

Çok seyrek    :    10 000 hastanın birinden az görülebilir.

Çok yaygın:

- Yüksek tansiyon ve dokuda oksijen yetersizliği: Güçlü damar daraltıcı etkiflen dolayı iskemik hasar.

Yaygın:

- Çarpıntı, düşük nabız, kalp ritminde bozulma, düzensiz kalp atışı, kalpteki (3] adrenerjik etkiden kaynaklanan kalp kasının kasılmasındaki artış, akut kalp yetmezliği

Yaygın olmayan:

- Endişe, uykusuzluk, sersemlik, baş ağrısı, psikotik durum, güçsüzlük, çarpı ıtı, dikkat artışı, iştahsızlık, bulantı ve kusma.

- Göz içi basıncının ani yükselişi: iridokom açısının kapanmasına anatomik |olarak ön yatkınlığı olanlarda çok sıktır.

- Solunum yetmezliği ve güçlüğü, nefes darlığı.

- Enjeksiyon bölgesinde tahriş ve doku ölümü, uzuv ve yüzde soğukluk ve solgunlukla sonuçlanabilecek kan damarlarının büzülmesi.

Kan hacim yerine konması yapılmadan, kan basıncını devam ettirmek içjh sürekli

norepinefrin uygulaması aşağıdaki semptomlara neden olabilir:

Ciddi çepersel ve iç organsal damar daralması

Renal kan çıkışında azalma

idrar üretiminde azalma

Dokularda yetersiz oksijen düzeyi

Kanda laktik asit seviyesinde artış

Norepinefrin’in olası hayatı tehdit edici etkileri, onun doz ilişkili hipertansif kaynaklanmaktadır. Akciğer ödemi ve beyin kanaması ile akut hipertansiyon gelebilir.

itkisinden

meydana

İntravenöz infüzyon sırasında norepinefrin sızıntısı infüzyon alanının çevresinde u /uşukluğa ve doku ölümüne neden olabilir. Uzamış infüzyonları ekstremitelerin kangreni takip edebilir. İnfüzyon bölgesinde bozulmuş sirkülasyon (sızıntılı veya sızıntısız olabilir) sıcak sargı ve fentolamin (5mg/10ml serum fizyolojik ile seyreltilmiş) ile alanın infiltraşyonu ile hafifletilebilir.

Plazma insülini, laktat, piruvat ve alanin seviyeleri norepinefrin ile düşer.

Herhangi bir potent vazopressorun uzamış uygulaması plazma hacim deplesyonuna neden olabilir, bu uygun sıvı ve elektrolit yerine koyma tedavisi ile düzeltilebilir. Eğfer plazma hacimleri düzelmezse, norepinefrin tedavisi kesildiği zaman hipotansiyon tekrarlayiibilir veya kan basıncı, kan akımındaki azalmayla ciddi periferik ve viseral vazokonstriksiyc|n riskiyle devam edebilir.

Yan etkilerin raporlanması

2.CARDENOR kullanmadan önce dikkat edilmesi gerekenler

CARDENOR'i aşağıdaki durumlarda KULLANMAYINIZ

• Norepinefrine veya CARDENOR’un içeriğindeki diğer yardımcı maddefere alerji durumlarında.

• Hipertansiyon (yüksek kan basıncı) durumlarında, çünkü hipertansif haltalar kan basıncının artışı altında norepinefrinin etkilerine daha duyarlı olabilirler.

• Kan hacim eksikliğinden dolayı olan hipotansiyon durumlarında.

• Kanda aşırı karbondioksit (hiperkapni), doku oksijen yetmezliği (hipoksi) fe tıkayıcı damar hastalığı durumlarında.

• Prinzmetal’s Anjini diye adlandırılan dinlenme sırasında görülen kalp ile ilgili göğüs ağrısı durumlarında, çünkü bu hastalarda koroner (kalbin kan damarları) kan akımı miyokardiyal enfartüse (kalp krizi) neden olabilecek süre ve büyüklükte düşebilir.

• Hipertroidizm (tiroid bezinin aşırı çalışması) durumlarında böyle hastalar norepinefrinin etkilerine aşırı duyarlıdır ve düşük dozlarda toksisite meydan^) gelebilir.
• Kloroform, siklopropan ve halotan anestezisi sırasında çünkü norepin|frin kalp kaslarının uyarı labi liri iğini artırabilir ve kalbin hızlı ve düzensiz kasılmalaşna neden olabilir.

CARDENOR'i aşağıdaki durumlarda DİKKATLİ KULLANINIZ

• CARDENOR alt ekstremite bölgesi damarlarına enjekte edilmemelidir.
• CARDENOR’un güçlü etkisi nedeniyle doz aşımı sonucu kan basıncında tehlikeli bir yükseliş riski her zaman vardır. Kan basıncının aşırı yükselmesi durumuifda tedavi durdurulmalıdır.
• Kan damarlarını daraltan herhangi bir güçlü ilacın uzun süreli kullanımı, damarlarda ki plazma hacminde bir düşüşe yol açabilir. Bu eksiklik su ve uygun tuzların yardımıyla kalıcı olarak giderilmelidir.
• Şeker hastalığı (diyabet), dar açılı glokom veya prostat büyümesi durumun(|a dikkatli olunmalıdır.
• Norepinefrin güçlü bir doku tahriş edicidir, bundan dolayı sadece çok seyreltilmiş çözeltileri kullanılmalıdır. Eğer enjeksiyon alanında yanma veya ağrı hissederseniz acilen doktorunuza haber verin, çünkü çözelti kan damarlarının dışındaki dokularınıza çıkıyor olabilir.

Bu uyarılar geçmişteki herhangi bir dönemde dahi olsa sizin için geçerliyse lütfen doktorunuza danışınız.

CARDENOR'in yiyecek ve içecek ile kullanılması

Geçerli değildir.

Hamilelik

İlacı kullanmadan önce doktorunuza veya eczacınıza danışınız.

Norepinefrin plasentanın kan dolaşımını düşürebilir ve fetüsün kalp ritminin hız|anmasına neden olabilir. Ayrıca rahim üzerinde kasılma etkisi yaratabilir ve gebeliğin sonunda fetüsün boğulmasına neden olabilir. Bu nedenle, hamile bir kadının hayata döndürülmesi sırasında, eğer klinik faydaları, bebeğe olası risklerden daha fazlaysa kullanılmalıdır.

Tedaviniz sırasında hamile olduğunuzu fark ederseniz hemen doktorunuza veya eczapınıza danışınız.

Emzirme

İlacı kullanmadan önce doktorunuza veya eczacınıza danışınız.

Norepinefrin’in insan sütüyle atılıp atılmadığı bilinmemektedir.

Emzirme

durdurulmayacağına/tedaviden kaçınılıp kaçınılmayacağına ilişkin karar verilirken, emzirmenin çocuk açısından faydasmı ve CARDENOR tedavisinin emziren anne açısından faydas|m dikkate alarak doktorunuz karar verecektir.

Araç ve makina kullanımı

CARDENOR’un araç ve makine kullanımı üzerinde etkisi yoktur.

CARDENOR'in içeriğinde bulunan bazı yardımcı maddeler hakkında önemli bilgiler

CARDENOR yardımcı madde olarak sodyum metabisülfit içerir, bu (özellikle sülfitlere duyarlı hastalarda) çok nadiren ciddi aşırı duyarlılık reaksiyonlarına ve bronkospa^ma neden olabilir.

CARDENOR her ampulde 1 mmol (23 mg)’dan daha az sodyum ihtiva eder; yani esasında ‘sodyum içermez”.

Diğer ilaçlar ile birlikte kullanımı

Genel anestezi esnasında kullanılan kloroform, siklopropan veya halotan gibi (kalp kaslarının uyarılabilirliğini arttıran ve kalbin hızlı ve düzensiz kasılmalarına neden olan maddeler) bazı ilaçlar ile norepinefrin kullanılmamalıdır.

Yavaş kalp atışı, hipotansiyon ve kalp ritim bozukluğunda ve kullanılan Atropin sülfat, alerjide kullanılan antihistaminikler (difenilhidramin, tripelennamin, deksklorfenif*amin) ile dikkatli kullanılmalıdır.

Ergotamin türevi bazı alkaloidler (guanetidin veya metildopa) norepinefrinin ^azopresör etkisini potansiyalize edebilirler ve ciddi ve inatçı hipertansiyona neden olabilirler.

Yüksek miktarda dijitalin ve kinidin alan hastalarda kalp ritmi bozuklukları oluşabilir. Rezerpin, guanetidin ve kokain CARDENOR etkilerini arttırabilir.

Depresyonu tedavi etmekte kullanılan trisiklik antidepresanlar (öm. İmipramin) ve mıonoamın oksidaz inhibitörleri ile kullanılmamalıdır.

Furosemid ve diğer diüretikler (idrar üretimini artırmak için kullanılan ilaçlar) ile dikkatli kullanılmalıdır.

Norepinefrinin gliserol, asetoasetat, p-hidroksibutirat ve glukoz’un dolaşımdaki seviyelerini artırdığı gösterilmiştir. Plazma insülini, laktat, piruvat ve alanin seviyeleri norepfnefrin ile düşer.

5.CARDENOR'in saklanması

CARDENOR ’u çocukların göremeyeceği, erişemeyeceği yerlerde ve ambalajında sa 'dayınız.

CARDENOR ampulleri 25°C’nin altındaki oda sıcaklığında ve ambalajında ışıktan soruyarak saklayınız.

Seyreltilen infüzyon çözeltileri 25°C’nin altındaki oda sıcaklığında %0,9’luk sodyum klorür içeren (karışım 50/50 h/h) veya içermeyen %5’lik dekstroz çözeltisinde 24 saat stabifdir.

Son kullanma tarihi ile uyumlu olarak kullanınız.

Ambalajdaki son kullanma tarihinden sonra CARDENOR'i kullanmayınız.

Eğer üründe ve/veya ambalajında bozukluklar fark ederseniz CARDENOR'i kullanmayınız.

Ruhsat sahibi: DEFARMA İlaç San. ve Tic. Ltd. Şti.

ATB iş merkezi, I blok, No.; 213 Ostim/Yenimahalle /ANKARA

Üretim yeri:    MEFAR İLAÇ San. A.Ş.

Ramazanoğlu Mah., Ensar Cad. No: 20,

Pendik/ Kurtköy TR 34906 İstanbul

AŞAĞIDAKİ BİLGİLER BU İLACI UYGULAYACAK SAĞLIK PERSONELİ İÇİNDİR Kullanım, ambalaj ve imha bilgileri

1) İnfüzyon için konsantre çözelti aşağıda belirtilen dilüsyon çözeltisi ile seyreltilmelidir. İntravenöz infüzyon için norepinefrin dilüsyonu esnasında aseptik teknikleri kullanınız.

2) Enjeksiyon ile uygulanan ürünler her zaman görsel olarak incelenmeli v|e partikül varlığı veya renk değişimi durumunda kullanılmamalıdır.

3) Norepinefrin sadece intravenöz infüzyon olarak kullanılır. Norepinefrin in füzyonları geniş bir ven içine yapılmalıdır. Özellikle antekubital venler tercih edilir, | çünkü bu durumda uzamış vazokonstiriksiyondan dolayı üzerini örten dokunun nejkroz riski zayıf gözükmektedir. Alt ekstremite venlerinden kaçınmak gereklidir.

4) Damar dışına enjeksiyon durumunda, etkilenen bölgeler fentolamin nfazilat ile yıkanmalıdır.

5) İntravenöz kateteri bir enjektör iğnesi yoluyla uygun bir merkezi vene| takın ve yapıştırıcı bantla sabitleyin.

6) İnfüzyon bölgesi serbest akış için sık sık kontrol edilmelidir.

7) Kan basıncının düzenli izlenmesi gereklidir. İnfuzyonun başlangıcından istenen kan basıncı elde edilene kadar her iki dakikada bir, eğer uygulama devam ^tmeliyse, istenen kan basıncına ulaştıktan sonra her beş dakikada bir yapılmalıdır.

8) İnfüzyon akış hızı bir infüzyon sistemiyle sabit olarak takip edilmelidiıj ve hasta infüzyon boyunca gözlenmelidir.

9) Kullanılmamış ürün yerel kurallara uygun olarak atılmalıdır.

Kan basıncının düzeltilmesi

Akut hipotansif durumlarda: Kan hacmi deplesyonu, herhangi bir vazopressör kulİfınıİmadan önce mümkün olduğunca tam olarak düzeltilmelidir. Norepinefrin, kan hacmi rpplasmam sırasında veya öncesinde uygulanabilir.

Olağan doz:

İnfüzyon genellikle başlangıçta 2-3 ml/dakika (dakikada 8-12 ug) veya 0,11 -0,17 mikrogram/kg/dakika)olarak verilir ve kan basıncındaki duruma göre miktar ayarlanır. Kan basıncı değeri başlangıçta her iki dakikada bir kaydedilir ve infüzyon hızı sür eki j gözlenir.

Hastanın başlangıç dozuna cevabı gözlemledikten sonra, akış hızı, hayati frganlarda sirkülasyonu devam ettirmek için yeterli normal kan basıncını (genellikle 80-sistolik) oluşturmak ve devam ettirmek için ayarlanır. Daha önceden hiperta hastalarda, kan basıncının daha önceden varolan sistolik basıncın 400 mm Hg fazlasına yükseltilmemesi önerilmektedir.

Seyreltilen çözeltinin 0,5- lml/dakika ortalama akışı (veya 0,03-0,06 mikrogram/ genellikle tatmin edici kan basınç değerlerini elde etmek için yeterlidir.

mm Hg nsif olan den daha

:g/dakika)

Yukarıda anlatılan pozoloji kesin değildir. Doz hastanın kalbinin ve kan dajnarlarının durumuna bağlı olarak belirlenir. Ürüne hassasiyet kişiden kişiye önemli farklılıklar gösterebilir.

Eğer hasta hipotansif kalıyorsa 24 saatte 4 mflik 17 ampule kadar miktarlı irin (0,67 mikrogram/kg/dakikaya denk gelen miktar) uygulanması gerekebilir, ama her zamap gizli kan hacim deplesyonundan şüphelenilmeli ve eğer gerekliyse düzeltilmelidir. Santral vehöz basınç takibi bu durumun tespitinde ve tedavisinde genellikle yardımcı olur.

Tedavi süresi:

Tedavi süresi her bir klinik vaka için farklıdır ve 1-2 saatten 6 güne kadar değişebil». İnfüzyon, yeterli doku infüzyonu ve yeterli kan basıncına kadar devam ettirilmelidir

Kan basıncının ciddi bir şekilde düşmesini önlemek için infüzyon yavaş yavaş Azaltılarak durdurulmalıdır.

* Dilüsyon:

CARDENOR, 1 litre %5 glukoz içinde veya %0.9 sodyum klorür ve %5 glukoz kdrışımmda (50/50) seyreltilerek iv infüzyon şeklinde uygulanır. Tuzsuz diyet uygulanan hastalarda yalnız %5 lik glukoz çözeltisi içinde seyreltilir. Glukoz çözeltisi norepinefrinin, L nor^pinefrin'e oksidasyonunu önlemek amacıyla kullanılır.

Norepinefrinin istenen konsantrasyonlarını elde etmek için ampul içeriklerinin dili syonlarını hesaplamada, aşağıdaki tablo referans olarak kullanılabilir:

Elde edilmek istenen Norepinefrin baz içeriği	Kullanılacak ampul sayısı	Kullanılacak dilüsy< hacmi	>n çözelti
4 mikrogram/ml	1	1 litre
8 mikrogram/ml	2	1 litre
12 mikrogram/ml	3	1 litre
16 mikrogram/ml		1 litre
20 mikrogram/ml		1 litre

CARDENOR plazma veya tam kanla karıştırılmaz, uygulama ayrı ayrı yapılmalıdır (örneğin aynı anda verilecekse, Y-tüp veya ayrı ayrı kapların kullanılması gerekir).

•Sıvı alımı:

Dilüsyonun derecesi klinik hacim gereksinimlerine bağlıdır.

Eğer, birim zamanda aşırı dozda presör ajan içeren bir akış hızı için sıvının (dekstroz) yüksek hacimleri gerekliyse, 4 mikrogram/mkden daha seyrek bir çözelti kullanılmalıdır. Ö|e yandan, sıvının yüksek hacimleri istenmediği zaman, 4 mikrogram/ml’den daha y|ıksek bir konsantrasyon gerekli olabilir.

• Enjeksiyon bölgesi:

Norepinefrin sadece intravenöz infüzyon olarak kullanılır. Norepinefrin infüzyonları geniş bir ven içine yapılmalıdır. Özellikle antekubital venler tercih edilir, çünkü bu durum ia uzamış vazokonstiriksiyondan dolayı üzerini örten dokunun nekroz riski zayıf gözükmektedir. Alt ekstremite bölgesindeki venlere enjeksiyondan kaçınılmalıdır.

•Kan basıncı kontrolü:

İnfuzyonun başlangıcından istenen kan basıncı elde edilene kadar her iki dakikada bir kan basıncı kontrol edilmelidir. Eğer uygulama devam edecekse, istenen kan basıncına ulaştıktan sonra her beş dakikada bir kontrol edilmelidir.

İnfüzyon akış hızı sık sık kontrol edilmelidir ve hasta infüzyon sırasında afla yalnız bırakılmamalıdır.

• Ekstravazasyon riski:

İnfıizyon akış serbestliği sık sık kontrol edilmelidir.

Artan permeabilite ile ven duvarının vazokonstriksiyonundan dolayı, venin Etrafındaki dokularda ilaç sızıntısı meydana gelebilir. Bu durum kesin ekstravazasyondan dolayı değildir ve dokuların solmasına neden olur. Bundan dolayı, eğer soluklaşma meydana gelfrse, lokal vazokonstriksiyonun etkilerini azaltmak için infüzyon bölgesi değiştirilmelidir.

•Ekstravazasyondan dolayı olan iskeminin tedavisi:

İlacın damar dışına sızıntısı sırasında veya damar dışına enjeksiyonda, kan d ilacın vazokonstiriktif etkisinden kaynaklanan bir doku harabiyeti meydana Enjeksiyon alanı mümkün olduğunca hızlı bir şekilde, 5-10 mg fentolamin mez fizyolojik tuz çözeltisiyle yıkanmalıdır.

arlarında gelebilir, lat içeren

alidir, a ve renk

aın

Bu amaçla, ince enjektör iğneli bir şırınga kullanılmalı ve lokal olarak enjekte edilm Ampuller kullanılmadan evvel görsel olarak kontrol edilmeli ve eğer partikül varlı değişikliği görülürse kullanılmamalıdır.

Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler:

Böbrek / Karaciğer yetmezliği:

Norepinefrin’in farmakokinetiği renal veya hepatik hastalıklarla önemli derecede e|kilenmez. Karaciğer ve böbrek gibi organlarda kan akımı düşebileceği için, karaciğer ye böbrek hastalarında sempatomimetikler kullanılırken dikkat edilmelidir.

Pediyatrik popüiasyon:

Yenidoğanlarda norepinefrin etkilerine ait çalışmalar yeterli değildir. Çocuklara ndbepinefrin verirken yetişkinlerdekine benzer şekilde dikkat edilmelidir. Başlangıç dozu ofprak, kan basıncı kontrolüyle norepinefrin genellikle 0,05 pg/kg/dakika norepinefrin bbz infüze edilebilir ve 0,5 pg/kg/dakika baza kadar artırılabilir.

Geriyatrik popüiasyon:

Yaşlılarda, özellikle de sempatomimetik ajanlara ve norepinefrin’e duyarlı olanlard kullanılmalıdır.

ı, dikkatli

Kullanım için uyarılar:

Norepinefrin; alkalin çözeltiler veya oksidatif maddeler, barbitüratlar, klorfeniramin, klorotiyazit, nitrofurantoin, novobiosin, fenitoin, sodyum bikarbonat, sodyuıitı iyodür, streptomisin, insüiin (bir geçimsizlik bildirilmiştir), tam kan veya plazma ile geçimsizdir.

CARDENOR’u tam kan veya plazma ile karıştırmayın. Eğer kan hacmini artırma endikasyonu varsa, CARDENOR plazma veya tam kandan ayrı uygulanmalıdır, i rneğin, Y sistemi kullanılarak.

İnfüzyon alanı sık sık kontrol edilmelidir. İnfüzyon için kullanılan venin etrafındaki nekrozuna neden olan ekstravazasyondan kaçınmak için dikkat edilmelidir.

dokuların

Norepinefrin ekstravazasyonu sırasında veya enjeksiyon venin dışına yapıldığa z|man, kan damarlarındaki tıbbi ürünün vazokonstriktür etkisinden dolayı dokuların tahribi meydana gelebilir.

edil

en venin m kesin layı, eğer infüzyon

do

Artan permeabilite ile ven duvarının vazokonstriksiyonundan dolayı, infüze etrafındaki dokularda norepinefrinin sızması meydana gelebilir. Bu dun ekstravazasyondan dolayı değildir ve dokuların haşlanmasına neden olur. Bundan haşlanma meydana gelirse, lokal vazokonstriksiyonun etkilerini azaltmak için bölgesinin değiştirilmesine dikkat edilmelidir.

Ekstravazasyondan dolayı olan iskeminin tedavisi:

Ürünün damar dışına sızıntısı sırasında veya damar dışına enjeksiyonda, kan dalarlarında ilacın vazokonstiriktif etkisinden kaynaklanan bir doku harabiyeti meydana gelebilir. Enjeksiyon alanı mümkün olduğunca hızlı bir şekilde, 5-10 mg fentolamin mezflat içeren fizyolojik tuz çözeltisiyle yıkanmalıdır.

Bu amaçla, iyi bir enjektör iğnesi olduğu ispatlanmış bir şırınga kullanılmalı ve lo|kaI olarak enjekte edilmelidir.

Sirkülasyonun diğer problemlerinin tedavisi

İnfüzyon bölgesinde bozulmuş sirkülasyon (ekstravazasyonlu veya ekstra vazasyon suz) sıcak sargı ve 5 mg fentolamin mezilat içeren 10 mİ sodyum klorür çözelti enjeksiyonu ile alanın infiltrasyonu hafifletilebilir.

Uygulamanız gerekenden daha fazla CARDENOR uyguladıysanız

Uygulama acilen, hastanın durumu stabilize olana kadar kesilmelidir.

Antidot olarak intravenöz olarak fentolamin mezilat (5-10 mg) gibi bir a uygulanabilir. Eğer gerek olursa bu doz tekrarlanabilir.

fa-blokeri

Laboratuar testleriyle etkileşim

Norepinefrinin gliserol, asetoasetat, p-hidroksibutirat ve glukoz’un dolaşımdaki seviyelerini artırdığı gösterilmiştir. Plazma insülini, laktat, piruvat ve alanin seviyeleri norepinefrin etkisi ile düşer.

KISA ÜRÜN BİLGİSİ

1. BEŞERİ TIBBİ ÜRÜNÜN ADI

CARDENOR 4mg/4ml İV İnfıizyon İçin Konsantre Çözelti İçeren Ampul

2. KALİTATİF VE KANTİTATİF BİLEŞİMEtkin madde:

Bir ampul (4ml) 8 mg norepinefrin tartarat (4 mg norepinefrin baza eşdeğer) içerir.

Yardımcı maddeler:

Sodyum klorür..................................34.52 mg
Sodyum metabisülfıt.........................4 mg
Yardımcı maddeler için 6. Te bakınız.

3. FARMASÖTİK FORMU

İnfüzyon için konsantre çözelti.
Steril, berrak, renksiz-sarımtırak, görünen partikülü olmayan sulu çözeltidir.

4. KLİNİK ÖZELLİKLERİ

4.1. Terapötik endikasyonlar

Akut hipotansiyon durumlarında acil önlem olarak kan basıncının normale döndürülme s inde endikedir.

4.2. Pozoloji ve uygulama şekliPozoloji /Uygulama sıklığı ve süresi:

CARDENOR sadece uzmanlaşmış tıbbi personel tarafından uygulanmalıdır.
CARDENOR, 8mg/4 mİ norepinefrin tartarat içermektedir. Doz epinefrin baz izerinden hesaplanır. Norepinefrin tartaratın 2 mg'ı 1 mg norepinefrin baza eşdeğerdir. Dolayısıyla herampulde 4mg norepinefrin baz bulunmaktadır.
Parenteral ilaç ürünleri uygulanmadan önce partiküllü madde olup olmadığı ve renginin bozulup bozulmadığı gözle kontrol edilmelidir. Parenteral norepinefrin IV infıizyon ileuygulanır.

Yetişkinlerde

Kan basıncının düzeltilmesi

Akut hipotansif durumlarda: Kan hacmi deplesyonu, herhangi bir vazopressör kullanılmadan önce mümkün olduğunca tam olarak düzeltilmelidir. Norepinefrin, kan hacmi r^plasmanısırasında veya Öncesinde uygulanabilir.
Olağan doz:

İnfüzyon genellikle başlangıçta 2-3 ml/dakika (dakikada 8-12 pg) veya 0,11-/kg/dakika)olarak verilir ve kan basıncındaki duruma göre miktar ayarlanır. Kalı değeri başlangıçta her iki dakikada bir kaydedilir ve infüzyon hızı sürekli gözlenirbaşlangıç dozuna cevabı gözlemledikten sonra, akış hızı, hayati organlarda sirkdevam ettirmek için yeterli normal kan basıncım (genellikle 80-100 mm Hgoluşturmak ve devam ettirmek için ayarlanır. Daha önceden hipertansif olan hastabasıncının daha önceden var olan sistolik basıncın 400 mm Hg'den dahayükseltilmemesi önerilmektedir.

Seyreltilen çözeltinin 0,5-1 ml/dakika ortalama akışı (veya 0,03-0,06 pg/kg/dakika) tatmin edici kan basınç değerlerini elde etmek için yeterlidir.


Yukarıda anlatılan pozoloji kesin değildir. Doz hastanın kalbinin ve kan durumuna bağlı olarak belirlenir. Ürüne hassasiyet kişiden kişiye önemligösterebilir.

Eğer hasta hipotansif kalıyorsa 24 saatte 4 mlTik 17 ampüle kadar miktarla!¹ mikrogram/kg/dakikaya denk gelen miktar) uygulanması gerekebilir, ama her zamanhacim deplesyonundan şüphelenilmeli ve eğer gerekliyse düzeltilmelidir. Santral ventakibi bu durumun tespitinde ve tedavisinde genellikle yardımcı olur.
Tedavi süresi:
Tedavi süresi her bir klinik vaka için farklıdır ve 1-2 saatten 6 güne kadar değişebilir İnfiizyon, yeterli doku infüzyonu ve yeterli kan basıncına kadar devam ettirilmelidir.
Kan basıncının ciddi bir şekilde düşmesini önlemek için infüzyon yavaş yavaş alçaltılarak durdurulmalıdır.

Uygulama şekli:

• Dilüsyon:
CARDENOR, 1 litre %5 glukoz içinde veya %0.9 sodyum klorür ve %5 glukoz karışımında (50/50) seyreltilerek iv infüzyon şeklinde uygulanır. Tuzsuz diyet uygulanan hastala/da yalnız%5 lik glukoz çözeltisi içinde seyreltilir. Glukoz çözeltisi norepinefrinin, L-no epinefrinoksidasyonunu önlemek amacıyla kullanılır.
Norepinefrinin istenen konsantrasyonlarım elde etmek için ampul içeriklerinin dilü:[yonlarını hesaplamada, aşağıdaki tablo referans olarak kullanılabilir:

Elde edilmek istenen Norepinefrin baz içeriği	Kullanılacak ampul sayısı	Kullanılacak dilüsyo hacmi	rı çözelti
4 mikrogram/ml	1	1 litre
8 mikrogram/ml	2	1 litre
12 mikrogram/ml	3	1 litre
16 mikrogram/ml	4	1 litre
20 mikrogram/ml	5	1 litre

(Örneğin
CARDENOR plazma veya tam kanla karıştırılmaz, uygulama ayrı ayrı yapılmalıdır aynı anda verilecekse, Y-tüp veya ayrı ayrı kapların kullanılması gerekir).
•Sıvı alımı:
Dilüsyonun derecesi klinik hacim gereksinimlerine bağlıdır.
Eğer, birim zamanda aşırı dozda presör ajan içeren bir akış hızı için sıvının (dekstroz) yüksek hacimleri gerekliyse, 4 mikrogram/ml'den daha seyrek bir çözelti kullanılmalıdır. Öt; yandan,sıvının yüksek hacimleri istenmediği zaman, 4 mikrogram/ml'den daha yıfcsek birkonsantrasyon gerekli olabilir.
•Kan basıncı kontrolü:
İnfıizyonun başlangıcından istenen kan basıncı elde edilene kadar her iki dakikada bir kan basıncı kontrol edilmelidir. Eğer uygulama devam edecekse, istenen kan basıncına plaştıktansonra her beş dakikada bir kontrol edilmelidir.
İnfuzyon akış hızı sık sık kontrol edilmelidir ve hasta infuzyon sırasında a^la yalnız bırakılmamalıdır.
•Ekstravazasyon riski:
İnfuzyon akış serbestliği sık sık kontrol edilmelidir.
Artan permeabilite ile ven duvarının vazokonstriksiyodan dolayı, venin etrafındaki dokularda ilaç sızıntısı meydana gelebilir. Bu durum kesin ekstravazasyondan dolayı değildir vedokuların solmasına neden olur. Bundan dolayı, eğer soluklaşma meydana gelinse, lokalvazokonstriksiyonun etkilerini azaltmak için infuzyon bölgesi değiştirilmelidir.

Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler:

Böbrek /Karaciğer yetmezliği:

Noraepinefrinin farmakokinetiği renal veya hepatik hastalıklarla önemli derecede etkilenmez. Karaciğer ve böbrek gibi organlarda kan akımı düşebileceği için, karaciğer \|s böbrekhastalarında sempatomimetikler kullanılırken dikkat edilmelidir.

Pediyatrik Popülasyon:

Yeni doğanlarda norepinefrin etkilerine ait çalışmalar yeterli değildir. Çocuklara nojfepinefrin verirken yetişkinierdekine benzer şekilde dikkat edilmelidir. Başlangıç dozu ol; ırak, kanbasıncı kontrolüyle norepinefrin genellikle 0,05 pg/kg/dakika norepinefrin

bzGeriyatrik Popülasyon:

Yaşlılarda, özellikle de sempatomimetik ajanlara ve norepinefrin'e duyarlı olanlarda, dikkatli kullanılmalıdır.

4.3. Kontrendikasyonlar

CARDENOR aşağıdaki durumlarda kontrendikedir:
- Norepinefrine veya ilacın içeriğindeki diğer yardımcı maddelere aşırı duyarlılık:CARDENOR yardımcı madde olarak sodyum metabisülfıt içerir. Bu nadiren ciddi aşırıduyarlılık reaksiyonlarına ve bronkospazma neden olabilir.
Hipertansiyon: Hipertansif hastalar CARDENOR'un presör etkilerine dah)^ duyarlı olabilirler.
Hipertroidizm: Böyle hastalar norepinefrinin etkilerine aşırı duyarlıdır ve düşül| dozlarda toksisite meydana gelebilir.
- Prinzmetal Anjini: Bu hastalarda, koroner kan akımı miyokardiyal enfarktifse nedenolabilecek süre ve büyüklükte düşebilir.
- Kan hacim eksikliğinden dolayı olan hipotansiyon.
Hiperkapni, hipoksi ve tıkayıcı vasküler hastalık.
- Norepinefrin kardiyak kasların eksitabilitesini artırabilir ve kalp odacığınır hızlı vedüzensiz kontraksiyonlarına neden olabileceğinden CARDENOR, kloroform, sifdopropanve halotan anestezisi sırasında kontrendikedir.

4.4. Özel kullanım uyarıları ve önlemleri

Kardiy o vasküler sistem:
Alfa-agonist özelliklerinden dolayı, hipertansiyondan sakınmak için, norepinefrin infüze edileceği zaman, kan basıncı ve akış hızı uygulama zamanından istenen kan biıncı eldeedilinceye kadar sık sık kontrol edilmelidir. Kan hacim düşüşünden sakın|nak için,norepinefrin sadece uygun kan hacim replaşınanlarıyla birlikte kullanılmalıdır. Bunlartedavinin sonunda hipotansiyonu indükleyebilir ve vazokonstiriksiyon veya vaskülerobstrüksiyona neden olabilir.
Kan:
Oksijen eksikliği veya kan karbonik gazlarının aşırı konsantrasyonlarında, CARDENOR kullanımı kardiyak ritim bozukluklarına (nabzın hızlanması veya kalbin koordine olmayan veefektif olmayan kontaksiyonları) neden olabileceğinden CARDENOR doktor karar olmadankullanılmamalıdır.
Ekstravazasyon:
Norepinefrin ciddi bir doku tahriş edicisidir ve sadece çok seyreltilmiş çözeltileri kullanılmalıdır. Eğer mümkünse geniş bir venin içine merkezi olarak infüze edilmelidir veekstravazasyondan kaçınmak için dikkat edilmelidir.
Hipertroidizm, diyabet, dar açılı glokom ve prostat hipertrofisinde dikkatli kullanılmalıdır.
Tanısı konmuş veya şüpheli konjenital uzamış QT sendromu ve Torsades de Pointes hastalarında kullanımından kaçınılmalıdır.

CARDENOR yardımcı madde olarak sodyum metabisülfıt içerir, bu ciddi aşırı reaksiyonlarına ve bronkospazma neden olabilir.
CARDENOR her ampulde 1 mmol (23 mg)'dan daha az sodyum ihtiva eder; yan esasında “sodyum içermez”.

4.5. Diğer tıbbi ürünler ile etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri

Norepinefrin, kloroform, siklopropan ve halotan anestezisi sırasında kullanılmamalıdır (Bkz. 4.3. Kontraendikasyonlar). Aritmiler propranol gibi (3-bloklayıcı ilaç uygulanması ile tedavi edilmelidir.
CARDENOR aşağıdaki ilaçlan alan hastalarda çok dikkatli kullanılmalıdır:
- Atropin sülfat, norepinefrin'in neden olduğu refleks bradikardiyi blokladığı için.
- Trisiklik antidepresanlar (örn. İmipramin),

- Antihistaminikler (difenilhidramin, tripelennamin, deksklorfeniramin),Ergonamin türevi bazı alkaloidler, guanethidin veya metildopa, norepinefrinin vetkileri potansiyalize edebilirler ve ciddi ve inatçı hipertansiyona neden olabilirle
- MAO (monoamin oksidaz) inhibitörleri ile ciddi ve uzamış hipertansiyon
gelebilir.
- Yüksek miktarda dijitalin ve kinidin, aritmilere neden olabilirler.
- Furosemid ve diğer diüretikler, norepinefrine arteriyel cevabı azaltabilir.
Damarlardaki a adrenerjik etkiden kaynaklanan vazopresör etki fentolamin mezi bloklayıcı ajanın eş zamanlı uygulanması ile azaltılabilir. Bir p bloklay|(propranolol) uygulanması kalp üzerindeki ilacın uyarıcı etkisinin (pı adrenerjgelen) azalmasına neden olurken, arteriolar dilatasyonun azalmasını (p

2

adrenerjgelen) takip eden hipertansör etki de artar.

4.6. Gebelik ve laktasyon

Genel tavsiye

Gebelik kategorisi: C

Çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlar / Doğum kontrolü (Kontrasepsiyı >n)

Norepinefrin'in doğum kontrol yöntemleri üzerine etkisi olup olmadığına dair herhangi bir veri bulunmamaktadır.

Gebelik dönemi

Hayvanlar üzerinde yapılan çalışmalar, gebelik ve/veya embriyonal/fetal gelişiıfı ve/veya doğum, doğum sonrası gelişim üzerindeki etkiler bakımından yetersizdir.
Gebelerde kullanım için güvenliği kanıtlanmamıştır. Norepinefrin ile hayvân üreme çalışmaları yapılmamıştır ve etkisi bilinmemektedir. Hamilelikte, çok gerekli isekullanılmalıdır. Norepinefrin plasentadaki kan sirkülasyonunu azaltacağından fötusun kalpritminde yavaşlamaya neden olabilir. Ayrıca, uterus kasılma oranım artırabilir ve gebeliğinson döneminde fötusun boğulmasına neden olabilir. Bu nedenle, CARDENOR'un sağlayacağıklinik avantajların fötüsta doğuracağı muhtemel risklerden daha fazla olduğu acil durumlardakullanılmalıdır.

Laktasyon dönemi

Norepinefrin'in insan sütüyle atılıp atılmadığı bilinmemektedir. Norepinefrin'in süt İle atılımı hayvanlar üzerinde araştırılmamıştır. Emzirmenin durdurulup durdurulmayaca^ına ya daCARDENOR tedavisinin durdurulup durdurulmayacağına/tedaviden kaçınılıp kaçınılmayacağınailişkin karar verilirken, emzirmenin çocuk açısından faydası ve CARDENOR tedavisinin emzirenanne açısından faydası dikkate alınmalıdır.













Kan hacim replasmanı yapılmazsa, kan basıncını devam ettirmek için sürekli norepiıiefrin uygulaması aşağıdaki semptomlara neden olabilir:
Ciddi peri fer ve viseral vazokonstriksiyon - Renal kan çıkışında azalmaİdrar üretiminde azalmaDokularda yetersiz oksijen düzeyiKanda laktik asit seviyesinde artış.

4.9. Doz aşımı ve tedavisi

Semptomlar

Doz aşımı baş ağrısı, ciddi hipertansiyon, solgunluk, anormal derecede yavaş nabı^, periferal dirençte artış ve düşük kalp debisine neden olur.
Aşırı doz durumlarında veya aşırı duyarlı insanlardaki olağan dozlarda, şu etkile * daha sık gözükebilir: Hipertansiyon, fotofobi, retrostemal ağrı, solukluk, aşırı terleme ve kusma.Norepinefrin'in olası hayatı tehdit edici etkileri, onun doz ilişkili hipertansif etkisindenkaynaklanmaktadır. Pulmoner ödem ve serebral hemoraj ile akut hipertansiyon] meydanagelebilir.
İntravenöz infüzyon sırasında norepinefrin ekstravazasyonu infüzyon alanının devresinde uyuşukluğa ve nekroza neden olabilir. Uzamış infüzyonları ekstremitelerin kangreni takipedebilir. İnfüzyon bölgesinde bozulmuş sirkülasyon (ekstravazasyonfu veyaekstravazasyonsuz), sıcak sargı ve 5mg/ml serum fizyolojik içindeki fentolamin çözeltisinininfiltrasyonu ile hafifletilebilir.
Herhangi bir potent vazopressörün uzamış uygulaması plazma hacim deplesyonlına neden olabilir, bu uygun sıvı ve elektrolit replasman tedavisi ile düzeltilebilir. Eğer plazmd hacimleridüzelmezse, norepinefrin tedavisi kesildiği zaman hipotansiyon tekrarlayabilir veya kanbasıncı, kan akımındaki azalmayla ciddi periferik ve viseral vazokonstriksiyon riskfyle devamedebilir.

Tedavi

Hastanın durumu tekrar stabilize oluncaya kadar uygulama kesilmelidir.
Antidot: Fentolamin mezilat gibi bir a-blokerin (5-10 mg) intravenöz uygulanılası. Eğer gerekirse bu doz tekrarlanabilir.

5. FARMAKOLOJİK ÖZELLİKLERİ

5.1. Farmakodinamik özelliklerFarmakoterapÖtik Grup:ATC kodu:

C01CA03
Norepinefrin, adrenal medullada sentezlenen endojen bir katekolamindir ve dbinefrinin biyokimyasal öncülüdür. Norepinefrin a-adrenerjik reseptörler üzerinde ağırlıklı olarakdoğrudan etki gösterir. Norepinefrin ayrıca kalp p- adrenerjik reseptörlerini de doğrudanstimüle eder (pl-adrenerjik reseptörleri) fakat bronşlarda veya periferal kan dariarlarındabulunmayanları (p2-adrenerjik reseptörleri) etkilemez. Bununla birlikte, norepinefrin plreseptörleri üzerinde epinefrin ve izoproterenokden daha az etkilidir. Beta adrener ik etkiler,adenil siklaz aktivitesi stimülasyonundan oluşurken; a-adreneıjik etkilerin, adenil siklazenzimi inhibisyonuyla siklik adenozin-3 y 5 ' -monofosfat (AMP) üretimi inhibi; yonundanoluşur.
Norepinefrinin terapötik dozlarının ana etkileri vazokontriksiyon ve kardiyak stimül asyondur.
Kardiyovasküler etkiler: Norepinefrin, a-adrenerjik reseptörler üzerinde ki etkileriyle kan damarlarının hem direncini hem de kapasitansını daraltır. Toplam periferal direncin artışı,sistolik ve diyastolik kan basıncının yükselmesiyle sonuçlanır.


Norepinefrin, miyokard üzerinde pozitif inotropik etki yaratarak kalpte pl reseptörleri üzerinde etkili olur. Ayrıca sinoatriyal düğüm yoluyla pozitif kronotro$igöstermesine rağmen bu etki, artan arteriyal kan basıncına bir tepki olarak oluşanaktivite ile giderilir ve genellikle bradikardi ile sonuçlanır. Bradikardi atropin ile engellenir
Hipotansif hastalarda, norepinefrinin pozitif inotropik etkisiyle kalp debisi artabili r ve ilacın

presör etkilerine katkıda bulunabilir. Bununla birlikte, refleks bradikardi nedeniyle
değişebilir veya azalabilir. Eğer kalbe venöz dönüşü, artan periferal vasküler direncin bir sonucu olarak azalırsa, ilacın uzatılmış kullanımını veya yüksek dozlarda uygulanmasınıtakiben kalp debisinde bir düşüş oluşabilir.

5.2. Farmakokinetik özelliklerGenel özellikler

Emilim:

İntravenöz uygulamadan sonra hızlı bir biçimde presör bir yanıt meydana gelir, süreli bir etkiye sahiptir ve presör etkisi infuzyon kesildikten sonra 1-2 dakika içinde

Dağılım:

Norepinefrin esas olarak sempatik sinir dokularına lokalize olur. İlaç plasentaya geçer fakat kan-beyin bariyerini geçemez. Yaklaşık %50 oranında plazma proteinlerine bağlam \ Dağılımhacmi 0.09-0.4 L/kg'dır.

Bivotransformasvon:

Norepinefrinin farmakolojik etkileri öncelikle sempatik sinir uçlarında tut metabolize olmasıyla sona erer. Norepinefrin, katekol-Ö-metiltransferazmonoamin oksidaz (MAO) enzimlerini içeren reaksiyonlar kombinasyonu ilediğer dokularda metabolize olur. Majör metabolitler ikisi de inaktif olan normetanmetoksi-4-hidroksi mandelik asittir (vanililmandelik asit, VMA). Diğer inaktif met:metoksi-4-hidroksifenilglikol, 3,4-dihidroksifenilglikol içerir.

Eliminasyon:

Norepinefrin metabol itleri öncelikle sülfat konjugatları olarak ve daha az oranda ğlukuronid konjugatları olarak idrarla atılırlar. Sadece çok küçük bir miktar norepinefrin değişmedenatılır.

5.3. Klinik Öncesi güvenlilik verileri

Herhangi bir veri bulunmamaktadır.

6. FARMASÖTİK ÖZELLİKLER6.1. Yardımcı maddelerin listesi

Bir ampul:
Sodyum klorür
Sodyum metabisülfıt
%10 Tartarik asit (pH ayarlamak için)
Enjeksiyonluk su

6.2. Geçimsizlikler

Norepinefrin; alkali çözeltiler veya oksidatif maddeler, barbitüratlar, klor:'eniramin, klorotiyazit, nitrofurantoin, novobiosin, fenitoin, sodyum bikarbonat, sodyum iyodür,streptomisin, insülin (bir geçimsizlik bildirilmiştir) ile geçimsizdir.
Norepinefrinin gliserol, asetoasetat, (3-hidroksibutirat ve glukoz'un dolaşımdaki seviyelerini artırdığı gösterilmiştir. Plazma insülini, laktat, piruvat ve alanin seviyeleri norep neftin iledüşey.
CARDENOR plazma veya tam kan ile karıştırılmamalıdır, ayrı ayrı uygulanmalıdır.

6.3. Raf ömrü

24 ay
Ampul açıldıktan sonra hemen seyreltilmelidir. CARDENOR'un infüzyon için s4yreltilmiş çözeltileri ile (Bkz. 4.2 “Pozoloji ve uygulama şekli”), 25 °C'nin altındaki oda sıcakjığında 24saat stabildir.

6.4. Saklamaya yönelik özel uyarılar

25°C^,nin altındaki oda sıcaklığında, kutu üzerinde belirtilen son kullanma tarilfine kadar ışıktan koruyarak saklanmalıdır.
Seyreltilen ürünün saklama koşulları için kısım 6.3'e bakınız.

6.5. Ambalajın niteliği ve içeriği

Karton kutuda 10 adet 4ml çözelti içeren tip I renksiz cam ampul.

6.6. Beşeri tıbbi üründen arta kalan maddelerin imhası ve diğer özel önlemimi

Kullanılmamış olan ürünler ya da atık materyaller 'Tıbbi atıkların kontrolü yönetfneliğr ve 'Ambalaj ve Ambalaj Atıklarının Kontrolü yönetmelikleri'ne uygun olarak imha edilmelidir.
7. RUHSAT SAHİBİ:
DEF ARMA İlaç San. ve Tic. Ltd. Şti. ATB iş merkezi, I blok, No.: 213Ostim/Yenimahalle /ANKARATel: (0312)397 24 67

8. RUHSAT NUMARASI (LARI)

254/49

9. İLK RUHSAT TARİHİ/RUHSAT YENİLEME TARİHİ

İlk ruhsat tarihi: 22.11.2013 Ruhsat yenileme tarihi:

10. KÜB'ÜN YENİLENME TARİHİ

13

Enjeksiyon bölgesi:
Norepinefrin sadece intravenöz infüzyon olarak kullanılır. Norepinefrin infüzyonları geniş bir ven içine yapılmalıdır. Özellikle antekubital venler tercih edilir, çünkü bu durumc a uzamışvazokonstiriksiyondan dolayı üzerini örten dokunun nekroz riski zayıf gözükmektedir. Altekstremite bölgesindeki venlere enjeksiyondan kaçınılmalıdır.

KULLANMA TALİMATI

CARDENOR 4mg/4ml İV İnfüzyon İçin Konsantre Çözelti İçeren Ampul Damar içine uygulanır.

•

Etkin madde

: Her ampul 8 mg norepinefrin tartarat (4 mg norepinefrin baza eşde| er) içerir.
•

Yardımcı maddeler:

Sodyum klorür, sodyum metabisülfıt, %10 tartarik asit (pH ayarlamakiçin) ve enjeksiyonluk su.

Bu ilacı kullanmaya başlamadan önce KULLANMA TALİMATINI dikkatlice okuyunuz, çünkü sizin için önemli bilgiler içermektedir.

•

Bu kullanma talimatını saklayınız. Daha sonra tekrar okumayc\ ihtiyaçduyabilirsiniz.

• Eğer ilave sorularınız olursa, lütfen doktorunuza veya eczacınıza danışın^,

• Bu ilaç kişisel olarak size reçete edilmiştir, başkalarına vermeyiniz.

•

Bu ilacın kullanımı sırasında doktora veya hastaneye gittiğinizde bu ilacıkullandığınızı doktorunuza söyleyiniz.

• Bu talimatta yazılanlara aynen uyunuz. İlaç hakkında size önerilen dozufy dışındayüksek veya düşük dozkullanmayınız.

Bu Kullanma Talimatında:

1. CARDENOR nedir ve ne için kullanılır?

2. CARDENOR'u kullanmadan önce dikkat edilmesi gerekenler

3CARDENOR nasıl kullanılır?

4Olası yan etkiler nelerdir?

5. CARDENOR 'un saklanması

Başlıkları yer almaktadır.

1. CARDENOR nedir ve ne için kullanılır?

CARDENOR hastanede uzmanlaşmış tıbbi ilaçtır.
CARDENOR 10 adet 4 mİ çözelti içeren tip I cam ampullerden oluşmaktadır. Her pir ampul etkin madde olarak norepinefrin tartarat içerir.
CARDENOR çözelti şeklinde sunulur ve sadece seyreltildikten sonra damar içine uygulanır. CARDENOR aşağıdaki acil durumlarda kullanılır;
- Akut hipotansiyon durumlarında acil önlem olarak kan basıncının normale döndürülmesinde.

CARDENOR'u aşağıdaki durumlarda DİKKATLİ KULLANINIZ

• CARDENOR alt ekstremite bölgesi damarlarına enjekte edilmemelidir.
• CARDENOR'un güçlü etkisi nedeniyle doz aşımı sonucu kan basıncında tehlikeli biryükseliş riski her zaman vardır. Kan basıncının aşırı yükselmesi durumuıfda tedavidurdurulmalıdır.
• Kan damarlarını daraltan herhangi bir güçlü ilacın uzun süreli kullanımı, danfarlarda kiplazma hacminde bir düşüşe yol açabilir. Bu eksiklik su ve uygun tuzların jfardımıylakalıcı olarak giderilmelidir.
• Şeker hastalığı (diyabet), dar açılı glokom veya prostat büyümesi durumun(|a dikkatliolunmalıdır.
• Norepinefrin güçlü bir doku tahriş edicidir, bundan dolayı sadece çok seyreltilmişçözeltileri kullanılmalıdır. Eğer enjeksiyon alanında yanma veya ağrı hisşedersenizacilen doktorunuza haber verin, çünkü çözelti kan damarlarının dışındaki dokularınızaçıkıyor olabilir.

CARDENOR'un yiyecek ve içecek ile kullanılması

Geçerli değildir.

Hamilelik

İlacı kullanmadan önce doktorunuza veya eczacınıza danışınız.

Norepinefrin plasentanın kan dolaşımını düşürebilir ve fetüsün kalp ritminin hız|anmasına neden olabilir. Ayrıca rahim üzerinde kasılma etkisi yaratabilir ve gebeliğin sonunda fetüsünboğulmasına neden olabilir. Bu nedenle, hamile bir kadının hayata döndürülmesi sırasında,eğer klinik faydaları, bebeğe olası risklerden daha fazlaysa kullanılmalıdır.

Tedaviniz sırasında hamile olduğunuzu fark ederseniz hemen doktorunuza veya eczapınıza danışınız.Emzirme

İlacı kullanmadan önce doktorunuza veya eczacınıza danışınız.

Norepinefrin'in insan sütüyle atılıp atılmadığı bilinmemektedir.
Norepinefrin'in süt ile atılımı hayvanlar üzerinde araştırılmamıştır. Emrizırmenm durdurulup durdurulmayacağına ya da CARDENOR tedavisinin durdurulupdurdurulmayacağına/tedaviden kaçınılıp kaçınılmayacağına ilişkin karar verilirken, emzirmeninçocuk açısından faydasmı ve CARDENOR tedavisinin emziren anne açısından faydas|m dikkatealarak doktorunuz karar verecektir.

Araç ve makine kullanımı

CARDENOR'un araç ve makine kullanımı üzerinde etkisi yoktur.

CARDENOR'un içeriğinde bulunan bazı yardımcı maddeler hakkında önemli ^ilgiler

CARDENOR yardımcı madde olarak sodyum metabisülfit içerir, bu (özellikle duyarlı hastalarda) çok nadiren ciddi aşırı duyarlılık reaksiyonlarına ve bronkospolabilir.
CARDENOR her ampulde 1 mmol (23 mg)'dan daha az sodyum ihtiva eder; yan| esasında “sodyum içermez”.

Diğer ilaçlar ile birlikte kullanımı

Genel anestezi esnasında kullanılan kloroform, siklopropan veya halotan gibi (kalp kaslarının uyarılabilirliğini arttıran ve kalbin hızlı ve düzensiz kasılmalarına neden olan maddeler) bazıilaçlar ile norepinefrin kullanılmamalıdır.
Yavaş kalp atışı, hipotansiyon ve kalp ritim bozukluğunda ve kullanılan Atropin sülfat, alerjide kullanılan antihistaminikler (difenilhidramin, tripelennamin, deksklorfeniframin) iledikkatli kullanılmalıdır.
Ergotamin türevi bazı alkaloidler (guanetidin veya metildopa) norepinefrinin yazopresor etkisini potansiyalize edebilirler ve ciddi ve inatçı hipertansiyona neden olabilirler.
Yüksek miktarda dijitalin ve kinidin alan hastalarda kalp ritmi bozuklukları oluşabilir. Rezerpin, guanetidin ve kokain CARDENOR etkilerini arttırabilir.
Depresyonu tedavi etmekte kullanılan trisiklik antidepresanlar (örn. İmipramin) ve mıonoamın oksidaz inhibitörleri ile kullanılmamalıdır.
Furosemid ve diğer diüretikler (idrar üretimini artırmak için kullanılan ilaçlar) ile dikkatli kullanılmalıdır.
Norepinefrinin gliserol, asetoasetat, p-hidroksibutirat ve glukoz'un dolaşımdaki se viyelerini artırdığı gösterilmiştir. Plazma insülini, laktat, piruvat ve alanin seviyeleri norepfnefrin iledüşer.

Eğer reçeteii ya da reçetesiz herhangi bir ilacı şu anda kullanıyorsanız veya son zamanlarda kullandıysanız lütfen doktorunuza veya eczacınıza bunlar hakkında bilgi veriniz.3. CARDENOR nasıl kullanılır?

Uygun kullanım ve doz / uygulama sıklığı için talimatlar:

CARDENOR %5'lik glukoz çözeltisi içerisinde seyreltilerek size uygulanacaktır.
Doktorunuz hastalığınıza bağlı olarak ilacınızın dozunu belirleyecek ve size uygulayacaktır. Sağlık personeline yönelik bilgiler bu belgenin sonunda yer almaktadır.

Uygulama yolu ve metodu:

CARDENOR, tercihen kolunuzdaki geniş bir damara infüzyon ile uygulanacaktır.

Eğer CARDENOR 'un etkisinin çok güçlü veya zayıf olduğuna dair bir izlenimir iz var ise doktorunuz veya eczacınız ile konuşunuzKullanmanız gerekenden fazla CARDENOR kullandıysanızCARDENOR hastane ortamında doktorunuz tarafından uygulanacaktır. Bu nedenle gerekenden fazla ilaç verilmesi olası değildir. Ancak herhangi bir endişeniz varsa qpktorunuzveya hemşireniz ile konuşunuz.
Aşırı doz durumlarında veya aşırı duyarlı insanlardaki olağan dozlarda, şu etkile:¹ daha sık görülebilir: Hipertansiyon, ışıktan korkma, göğüs kemiğinin arkasında ağrı, solufduk, aşırıterleme ve kusma.
Tedavi:
Hastanın durumu stabilize oluncaya kadar uygulama kesilmelidir.
Antidot: Fentolamin mezilat gibi bir alfa-blokerin (5-10 mg) intravenöz uygulanması. Eğer gerekirse bu doz tekrarlanabilir.

Uygulanması gerekenden fazla CARDENOR kullanıldığını düşünüyorsanız, bir doktor veya eczacı ile konuşunuz.CARDENOR'u kullanmayı unutursanızGeçerli değildir.
Bu ilacın kullanımıyla ilgili başka sorularınız olursa, doktorunuza sorunuz.

4. Olası yan etkiler nelerdir?

Tüm ilaçlar gibi, CARDENOR'un içeriğinde bulunan maddelere duyarlı olan kişilerde yan etkiler olabilir.
Yan etkiler aşağıdaki kategorilerde gösterildiği şekilde sıralanmıştır:
Çok yaygın : 10 hastanın en az 1 inde görülebilir.
Yaygın : 10 hastanın birinden az, fakat 100 hastanın birinden fazla görülebilir.
Yaygın olmayan : 100 hastanın birinden az, fakat 1000 hastanın birinden fazla görü ebilir. Seyrek: 1000 hastanın birinden az görülebilir.
Çok seyrek : 10 000 hastanın birinden az görülebilir.

Çok yaygın:

- Yüksek tansiyon ve dokuda oksijen yetersizliği: Güçlü damar daraltıcı etkiflen dolayıiskemik hasar.

Yaygın:

- Çarpıntı, düşük nabız, kalp ritminde bozulma, düzensiz kalp atışı, kalpteki (3]adrenerjik etkiden kaynaklanan kalp kasının kasılmasındaki artış, akut kalp yetmezliği

Yaygın olmayan:

- Endişe, uykusuzluk, sersemlik, baş ağrısı, psikotik durum, güçsüzlük, çarpıfıtı, dikkatartışı, iştahsızlık, bulantı ve kusma.
- Göz içi basıncının ani yükselişi: iridokom açısının kapanmasına anatomik |olarak önyatkınlığı olanlarda çok sıktır.
- Solunum yetmezliği ve güçlüğü, nefes darlığı.
- Enjeksiyon bölgesinde tahriş ve doku ölümü, uzuv ve yüzde soğukluk ve solgunluklasonuçlanabilecek kan damarlarının büzülmesi.
Kan hacim yerine konması yapılmadan, kan basıncını devam ettirmek içjh sürekli
norepinefrin uygulaması aşağıdaki semptomlara neden olabilir:
- Ciddi çepersel ve iç organsal damar daralması
- Renal kan çıkışında azalma
idrar üretiminde azalma
Dokularda yetersiz oksijen düzeyi
Kanda laktik asit seviyesinde artış

Norepinefrin'in olası hayatı tehdit edici etkileri, onun doz ilişkili hipertansif kaynaklanmaktadır. Akciğer ödemi ve beyin kanaması ile akut hipertansiyongelebilir.

İntravenöz infüzyon sırasında norepinefrin sızıntısı infüzyon alanının çevresinde uyuşukluğa ve doku ölümüne neden olabilir. Uzamış infuzyonları ekstremitelerin kangreni tİnfüzyon bölgesinde bozulmuş sirkülasyon (sızıntılı veya sızıntısız olabilir) sıcakfentolamin (5mg/10ml serum fizyolojik ile seyreltilmiş) ile alanın infiltraşhafifletilebilir.
Plazma insülini, laktat, piruvat ve alanin seviyeleri norepinefrin ile düşer.
Herhangi bir potent vazopressorun uzamış uygulaması plazma hacim deplesyonuna neden olabilir, bu uygun sıvı ve elektrolit yerine koyma tedavisi ile düzeltilebilir. Eğer plazmahacimleri düzelmezse, norepinefrin tedavisi kesildiği zaman hipotansiyon tekrarlayabilir veyakan basıncı, kan akımındaki azalmayla ciddi periferik ve viseral vazokonstriksiyc n riskiyledevam edebilir.

Eğer bu kullanma talimatında bahsi geçmeyen herhangi bir yan etki ile karşılaşırsanız doktorunuzu veya eczacınızı bilgilendiriniz.

5. CARDENOR'un saklanması

CARDENOR 'u çocukların göremeyeceği, erişemeyeceği yerlerde ve ambalajında saklayınız.

CARDENOR ampulleri 25°C'nin altındaki oda sıcaklığında ve ambalajında ışıktan soruyarak saklayınız.
Seyreltilen infüzyon çözeltileri 25°C'nin altındaki oda sıcaklığında %0,9'luk sodyum klorür içeren (karışım 50/50 h/h) veya içermeyen %5'lik dekstroz çözeltisinde 24 saat stabildir.

Son kullanma tarihi ile uyumlu olarak kullanınız.

Ambalajdaki son kullanma tarihinden sonra CARDENOR 'u kullanmayınız.

Eğer üründe ve/veya ambalajında bozukluklar fark ederseniz CARDENOR'u kul lan|nay iniz.

Çevreyi korumak amacıyla kullanmadığınız CARDENOR 'u şehir suyuna veya çöpe Satmayınız.Bu konuda eczacınıza danışınız.

Ruhsat sahibi:

DEFARMA İlaç San. ve Tic. Ltd. Şti.
ATB iş merkezi, I blok, No.; 213 Ostim/Yenimahalle /ANKARA

Üretim yeri:

MEFAR İLAÇ San. A.Ş.
Ramazanoğlu Mah., Ensar Cad. No: 20, Pendik/ Kurtköy TR 34906 İstanbul

Bu kullanma talimatı 22/11/2013 tarihinde onaylanmıştır.AŞAĞIDAKİ BİLGİLER BU İLACI UYGULAYACAK SAĞLIK PERSONELİ İÇİNDİRKullanım, ambalaj ve imha bilgileri

1) İnfüzyon için konsantre çözelti aşağıda belirtilen dilüsyon çözeltisi ile seyreltilmelidir.İntravenöz infüzyon için norepinefrin dilüsyonu esnasında aseptik tekniklerikullanınız.
2) Enjeksiyon ile uygulanan ürünler her zaman görsel olarak incelenmeli v|e partikülvarlığı veya renk değişimi durumunda kullanılmamalıdır.
3) Norepinefrin sadece intravenöz infiizyon olarak kullanılır. Norepinefrin in füzyonlarıgeniş bir ven içine yapılmalıdır. Özellikle antekubital venler tercih edilir, | çünkü budurumda uzamış vazokonstiriksiyondan dolayı üzerini örten dokunun nejkroz riskizayıf gözükmektedir. Alt ekstremite venlerinden kaçınmak gereklidir.
4) Damar dışına enjeksiyon durumunda, etkilenen bölgeler fentolamin niazilat ileyıkanmalıdır.
5) İntravenöz kateteri bir enjektör iğnesi yoluyla uygun bir merkezi vene| takın veyapıştırıcı bantla sabitleyin.
6) İnfüzyon bölgesi serbest akış için sık sık kontrol edilmelidir.
7) Kan basıncının düzenli izlenmesi gereklidir. İnfüzyonun başlangıcından istenen kanbasıncı elde edilene kadar her iki dakikada bir, eğer uygulama devam ^tmeliyse,istenen kan basıncına ulaştıktan sonra her beş dakikada bir yapılmalıdır.
8) İnfüzyon akış hızı bir infüzyon sistemiyle sabit olarak takip edilmelidiıj ve hastainfüzyon boyunca gözlenmelidir.
9) Kullanılmamış ürün yerel kurallara uygun olarak atılmalıdır.

Kan basıncının düzeltilmesi

Akut hipotansif durumlarda: Kan hacmi deplesyonu, herhangi bir vazopressör kullanılmadan önce mümkün olduğunca tam olarak düzeltilmelidir. Norepinefrin, kan hacmi r^plasmamsırasında veya öncesinde uygulanabilir.
Olağan doz:
İnfüzyon genellikle başlangıçta 2-3 ml/dakika (dakikada 8-12 ug) veya 0,11 -0,17 mikrogram/kg/dakika)olarak verilir ve kan basıncındaki duruma göre miktar ayarlanır. Kanbasıncı değeri başlangıçta her iki dakikada bir kaydedilir ve infüzyon hızı sür eki j gözlenir.
Hastanın başlangıç dozuna cevabı gözlemledikten sonra, akış hızı, hayati Organlarda sirkülasyonu devam ettirmek için yeterli normal kan basıncını (genellikle 80-10) mm Hgsistolik) oluşturmak ve devam ettirmek için ayarlanır. Daha önceden hipert|nsif olanhastalarda, kan basıncının daha önceden varolan sistolik basıncın 400 mm Hgffden dahafazlasına yükseltilmemesi önerilmektedir.
Seyreltilen çözeltinin 0,5- lml/dakika ortalama akışı (veya 0,03-0,06 mikrogram/kg/dakika) genellikle tatmin edici kan basınç değerlerini elde etmek için yeterlidir.
Yukarıda anlatılan pozoloji kesin değildir. Doz hastanın kalbinin ve kan dafnarl arının durumuna bağlı olarak belirlenir. Ürüne hassasiyet kişiden kişiye önemli farklılıklargösterebilir.
Eğer hasta hipotansif kalıyorsa 24 saatte 4 mlTik 17 ampule kadar miktarlı irin (0,67 mikrogram/kg/dakikaya denk gelen miktar) uygulanması gerekebilir, ama her zamap gizli kanhacim deplesyonundan şüphelenilmeli ve eğer gerekliyse düzeltilmelidir. Santral vehöz basınçtakibi bu durumun tespitinde ve tedavisinde genellikle yardımcı olur.
Tedavi süresi:
Tedavi süresi her bir klinik vaka için farklıdır ve 1-2 saatten 6 güne kadar değişebil».
İnfüzyon, yeterli doku infüzyonu ve yeterli kan basıncına kadar devam ettirilmelidir
Kan basıncının ciddi bir şekilde düşmesini önlemek için infüzyon yavaş yavaş İLzaltılarak durdurulmalıdır.
* Dilüsyon:
CARDENOR, 1 litre %5 glukoz içinde veya %0.9 sodyum klorür ve %5 glukoz k|rışımmda (50/50) seyreltilerek iv infüzyon şeklinde uygulanır. Tuzsuz diyet uygulanan hastalarda yalnız

%5

lik glukoz çözeltisi içinde seyreltilir. Glukoz çözeltisi norepinefrinin, L nor^pinefrin'eoksidasyonunu önlemek amacıyla kullanılır.
Norepinefrinin istenen konsantrasyonlarını elde etmek için ampul içeriklerinin dili hesaplamada, aşağıdaki tablo referans olarak kullanılabilir:

Elde edilmek istenen Norepinefrin baz içeriği	Kullanılacak ampul sayısı	Kullanılacak dilüsy< hacmi	>n çözelti
4 mikrogram/ml	1	1 litre
8 mikrogram/ml	2	1 litre
12 mikrogram/ml	3	1 litre
16 mikrogram/ml	4	1 litre
20 mikrogram/ml	5	1 litre

CARDENOR plazma veya tam kanla karıştırılmaz, uygulama ayrı ayrı yapılmalıdır (örneğin aynı anda verilecekse, Y-tüp veya ayrı ayrı kapların kullanılması gerekir).
•Sıvı alımı:
Dilüsyonun derecesi klinik hacim gereksinimlerine bağlıdır.
Eğer, birim zamanda aşırı dozda presör ajan içeren bir akış hızı için sıvının (dekstroz) yüksek hacimleri gerekliyse, 4 mikrogram/mEden daha seyrek bir çözelti kullanılmalıdır. Öfe yandan,sıvının yüksek hacimleri istenmediği zaman, 4 mikrogram/ml'den daha y|iksek birkonsantrasyon gerekli olabilir.
• Enjeksiyon bölgesi:
Norepinefrin sadece intravenöz infıizyon olarak kullanılır. Norepinefrin infiizyonları geniş bir ven içine yapılmalıdır. Özellikle antekubital venler tercih edilir, çünkü bu durum ia uzamışvazokonstiriksiyondan dolayı üzerini örten dokunun nekroz riski zayıf gözükmektedir. Altekstremite bölgesindeki venlere enjeksiyondan kaçınılmalıdır.
•Kan basıncı kontrolü:
İnfuzyonun başlangıcından istenen kan basıncı elde edilene kadar her iki dakikada bir kan basıncı kontrol edilmelidir. Eğer uygulama devam edecekse, istenen kan basıncına ulaştıktansonra her beş dakikada bir kontrol edilmelidir.
İnfıizyon akış hızı sık sık kontrol edilmelidir ve hasta infıizyon sırasında afla yalnız bırakılmamalıdır.
• Ekstravazasyon riski:
İnfıizyon akış serbestliği sık sık kontrol edilmelidir.
Artan permeabilite ile ven duvarının vazokonstriksiyonundan dolayı, venin Etrafındaki dokularda ilaç sızıntısı meydana gelebilir. Bu durum kesin ekstravazasyondan dolayı değildirve dokuların solmasına neden olur. Bundan dolayı, eğer soluklaşma meydana gelfrse, lokalvazokonstriksiyonun etkilerini azaltmak için infuzyon bölgesi değiştirilmelidir.
•Ekstravazasyondan dolayı olan iskeminin tedavisi:


İlacın damar dışına sızıntısı sırasında veya damar dışına enjeksiyonda, kan d ilacın vazokonstiriktif etkisinden kaynaklanan bir doku harabiyeti meydanaEnjeksiyon alanı mümkün olduğunca hızlı bir şekilde, 5-10 mg fentolamin mezfizyolojik tuz çözeltisiyle yıkanmalıdır.
Bu amaçla, ince enjektör iğneli bir şırınga kullanılmalı ve lokal olarak enjekte edilmJb Ampuller kullanılmadan evvel görsel olarak kontrol edilmeli ve eğer partikül varlı

%Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler:

Böbrek / Karaciğer yetmezliği:

Norepinefrin'in farmakokinetiği renal veya hepatik hastalıklarla önemli derecede e|kilenmez. Karaciğer ve böbrek gibi organlarda kan akımı düşebileceği için, karaciğer 4e böbrekhastalarında sempatomimetikler kullanılırken dikkat edilmelidir.

Pediyatrik popülasyon:

Yenidoğanlarda norepinefrin etkilerine ait çalışmalar yeterli değildir. Çocuklara ndbepinefrin verirken yetişkinlerdekine benzer şekilde dikkat edilmelidir. Başlangıç dozu ofprak, kanbasıncı kontrolüyle norepinefrin genellikle 0,05 pg/kg/dakika norepinefrin

bbzGeriyatrik popülasyon:

Yaşlılarda, özellikle de sempatomimetik ajanlara ve norepinefrin'e duyarlı olanlard^, dikkatli kullanılmalıdır.

Kullanım için uyarılar:

Norepinefrin; alkalin çözeltiler veya oksidatif maddeler, barbitüratlar, klorf'eniramin, klorotiyazit, nitrofurantoin, novobiosin, fenitoİn, sodyum bikarbonat, sodyuıitı iyodür,streptomisin, insüiin (bir geçimsizlik bildirilmiştir), tam kan veya plazma ile geçimsizdir.

CARDENOR'u tam kan veya plazma ile karıştırmayın.irneğin, Ysistemi kullanılarak.

İnfüzyon alanı sık sık kontrol edilmelidir. İnfüzyon için kullanılan venin etrafındaki nekrozuna neden olan ekstravazasyondan kaçınmak için dikkat edilmelidir.
Norepinefrin ekstravazasyonu sırasında veya enjeksiyon venin dışına yapıldığa z|man, kan damarlarındaki tıbbi ürünün vazokonstriktür etkisinden dolayı dokuların tahribi meydanagelebilir.

Ekstravazasyondan dolayı olan iskeminin tedavisi:

Ürünün damar dışına sızıntısı sırasında veya damar dışına enjeksiyonda, kan dalarlarında ilacın vazokonstiriktif etkisinden kaynaklanan bir doku harabiyeti meydana gelebilir.Enjeksiyon alanı mümkün olduğunca hızlı bir şekilde, 5-10 mg fentolamin mezflat içerenfizyolojik tuz çözeltisiyle yıkanmalıdır.
Bu amaçla, iyi bir enjektör iğnesi olduğu ispatlanmış bir şırınga kullanılmalı ve lo|kaI olarak enjekte edilmelidir.

Sirkülasyonun diğer problemlerinin tedavisi

İnfüzyon bölgesinde bozulmuş sirkülasyon (ekstravazasyonlu veya ekstravazasyon suz) sıcak sargı ve 5 mg fentolamin mezilat içeren 10 mİ sodyum klorür çözelti enjeksiyonu ile alanıninfiltrasyonu hafifletilebilir.

Uygulamanız gerekenden daha fazla CARDENOR uyguladıysanız

Uygulama acilen, hastanın durumu stabilize olana kadar kesilmelidir.

Antidot olarak intravenöz olarak fentolamin mezilat (5-10 mg) gibi bir a' uygulanabilir. Eğer gerek olursa bu doz tekrarlanabilir.

Laboratuar testleriyle etkileşim

Norepinefrinin gliserol, asetoasetat, p-hidroksibutirat ve glukoz'un dolaşımdaki seviyelerini artırdığı gösterilmiştir. Plazma insülini, laktat, piruvat ve alanin seviyeleri norepint frin etkisiile düşer.
13