4.Olası yan etkiler nelerdir ?
Tüm ilaçlar gibi AFINITOR’in içeriğinde bulunan maddelere duyarlı olan kişilerde yan etkiler olabilir.
Yan etkiler aşağıdaki kategorilerde gösterildiği şekilde sıralanmıştır:
10 hastanın en az l’inde görülebilir.
Çok yaygın Yaygın
Yaygın olmayan görülebilir.
Seyrek Çok seyrek Sıklığı bilinmeyen
10 hastanın birinden az, fakat 100 hastanın birinden fazla görülebilir. 100 hastanın birinden az, fakat 1.000 hastanın birinden fazla
1.000 hastanın birinden az görülebilir.
10.000 hastanın birinden az görülebilir.
Eldeki veriler ile belirlenemeyecek kadar az hastada görülebilir.
Eğer aşağıda belirtilen ciddi yan etkilerden birini görürseniz derhal doktorunuza bildiriniz veya size en yakın hastanenin acil bölümüne başvurunuz:
• Akciğer ve solunum problemleri (çok yaygın): yeni ya da kötüleşen belirtiler; öksürük, göğüs ağrısı, aniden gelişen nefes darlığı ve öksürükle birlikte kan gelmesi gibi. Bu belirtiler, akciğerlerinizde bir ya da daha fazla arter tıkandığında meydana gelen bir durum olan pulmoner embolizm belirtileri olabilir.
• Enfeksiyonlar (çok yaygın): göğüs enfeksiyonları, yaygın olarak kan zehirlenmesi olarak bilinen ciddi enfeksiyonlar ve genellikle yalnızca organ nakli yapılan hastalarda görülen, mantar (fungal) enfeksiyonları gibi enfeksiyonlar (ateş, titreme gibi semptomlarla ya da diğer enfeksiyon belirtileriyle birlikte).
• Böbrek bozuklukları: İdrara çıkış sıklığında değişiklik ya da idrara çıkamamak böbrek yetmezliği belirtileri olabilir ve AFINITOR alan bazı hastalarda gözlenmiştir.
• Özellikle yüzde ve boğazda görülen ve solunum güçlüğüne neden olan şişme (aleıjik reaksiyon belirtileri).
AFINITOR’un diğer yan etkileri:
Çok yaygın:
• Ağız ülserleri: AFINITOR ağız ülserleri ve yaralarına neden olabilir. Ağızda ağrı veya rahatsızlık hissederseniz veya ağızda açık yaralar olursa doktorunuza haber veriniz. Ağız gargarası veya jeli ile tedaviye gereksiniminiz olabilir. Bazı ağız gargaraları ve jelleri ülserleri daha da kötüleştirebilir. Bu nedenle, doktorunuza danışmadan bu ürünleri kullanmayınız.
• Kollar, eller, ayaklar, ayak bilekleri veya vücudun diğer bölgelerinde şişlik (ödem bulgulan)
• Kötü hissetme (bulantı), kusma, ishal, iştah kaybı, tat duyusunun kaybı
• Yorgun ve halsiz hissetmek
• Döküntü, kuru cilt, kaşıntı, tırnaklarda renk kaybı
• Burun kanamalan (epistaksis)
• Kandaki alyuvar sayısında azalma (anemi)
• Kanda bulunan ve kan pıhtılaşmasına yardımcı olan belli hücrelerin sayısında azalma
• Kan şekerinin yükselmesi
• Kanda kolesterol seviyesinin yükselmesi (hiperkolesterolemi), trigliserid adı verilen bir yağ çeşidinin kandaki miktarının artması (hipertrigliseridemi)
• Ateş
• Kilo kaybı
• Baş ağnsı
Yaygın:
• Avuç içlerinde ve ayak tabanlannda döküntü ve ağrı (el ayak sendromu), deride pul pul dökülme, tırnaklann kınlması ya da tırnaklarda renk değişimi, deride kızarıklık (eritem), kabarcıklar, akne, deri lezyonları, hafif saç dökülmesi
• Şeker hastalığı (diabetes mellitus)
• Kanda fosfat, potasyum ve/veya kalsiyum seviyelerinin düşmesi
• Lipid adı verilen bir yağ çeşidinin kandaki miktannın artması (hiperlipidemi)
• Kandaki akyuvar sayısında azalma (enfeksiyon riskinizi artırabilecek bir durumdur)
• Bazı karaciğer enzimlerinin miktannda artma
• Ağız kuruluğu, mide yanması veya hazımsızlık (dispepsi), yutmada zorluk, göğüs ağrısı, ağız içinde ağrı, karın ağrısı
• Uyku bozukluğu (insomnia)
• Yüksek kan basıncı (hipertansiyon), kanama (hemoraji)
• Böbrek yetmezliği, idrarda protein
• Su kaybı (dehidratasyon)
• Gözde pembeleşme ya da kızarma (konjunktivit)
• Gözde kaşıntılı akıntı, kızanklık ve şişme
• Pulmoner embolizm
• Öksürükle birlikte kan gelmesi
• Eklem ağrısı
Yaygın olmayan:
• Saf kırmızı hücre aplazisi olarak bilinen bir kansızlık (anemi) tipi
• Tat duyusu kaybı (agüzi)
• Kalp yetmezliği belirtileri (nefes darlığı, yatarken nefes almakta güçlük, ayaklar ve bacaklarda şişlik)
• Nefes darlığı veya hızlı soluma (akut solunum sıkıntısı sendromu)
• Yara iyileşmesi ile ilgili problemler
• Sıcak basmaları
AFINITOR kullanan bazı hastalarda Hepatit B’nin tekrar aktif olduğu gözlenmiştir. AFINITOR tedavisi sırasında Hepatit B belirtileri gösteriyorsanız doktorunuza danışınız: ilk belirtiler ateş, deri döküntüsü, eklem ağrısı ve iltihabı (enflamasyon) içerebilir. Diğer belirtiler yorgunluk, iştah kaybı, bulantı, sarılık (cildin sarılaşması) ve üst sağ karın bölgesinde ağrıyı içerebilir. Renksiz dışkı veya koyu idrar da hepatit (karaciğer iltihabı) belirtileri olabilir.
Yan etkilerin raporlanması
KISA ÜRÜN BİLGİSİ 1. BEŞERİ TIBBİ ÜRÜNÜN ADI
AFINITOR 10 mg tablet
2. KALİTATİF VE KANTİTATİF BİLEŞİM Etkin madde:
Everolimus 10 mg
Yardımcı maddeler
:
Laktoz monohidrat 9.80 mg
Susuz laktoz 287.50 mg
Yardımcı maddeler için bölüm 6.1'e bakınız.
3. FARMASÖTİK FORM
Tablet
Beyaz ila sarımsı, kenarı eğimli, çentiksiz uzun tabletlerdir. Tabletlerin bir yüzünde “UHE”, diğer yüzünde “NVR” yazılıdır.
4. KLİNİK ÖZELLİKLER
4.1 Terapötik endikasyonlar
AFINITOR,
• Daha önce sunitinib, sorafenib veya her ikisini birden kullanmış ve direnç göstermiş olan metastatik renal hücreli kanser hastalarının tedavisinde,
• Cerrahi ya da diğer tedavi yaklaşımlarına uygun bulunmayan, son 12 ay içinde RECIST kriterlerine göre progresyon gösteren, metastatik ya da lokal ileri evrede olan, iyi differansiye pankreatik nöroendokrin tümörü bulunan, daha önce somatostatin ve kemoterapi uygulanmış olan hastalarda endikedir.
4.2 Pozoloji ve uygulama şekli Pozoloji:
AFINITOR tedavisi yalnızca, kanser tedavisi konusunda deneyim sahibi doktorlar tarafından başlatılmalı ve devam ettirilmelidir.
Erişkinlerde önerilen doz günde bir defa 10 mg'dır.
Şiddetli ve/veya tolere edilemeyen şüpheli advers reaksiyonların görülmesi durumunda doz değişikliği yapılabilir. AFINITOR dozu azaltılması ve/veya AFINITOR tedavisine geçici ara verilmesi (örneğin bir hafta) gerekebilir. Eğer doz azaltılması gerekliyse, önerilen doz günde bir defa 5 mg'dır (bkz. bölüm 4.4 Özel kullanım uyarıları ve önlemleri).
Uygulama sıklığı ve süresi:
Tedavi klinik yarar gözlendiği sürece ya da kabul edilemez bir toksisite meydana gelene kadar devam ettirilmelidir.
Uygulama şekli:
AFINITOR tablet bir bardak su ile yutulmalıdır. Tabletler ısırılmamalı ya da parçalanmamalıdır.
Tabletleri yutamayan hastalar için AFINITOR tablet(ler) içmeden hemen önce bir bardak suda (yaklaşık 30 ml içeren) yavaşça karıştırarak çözülmelidir. Bardak aynı hacimdeki suyla çalkalanmalı ve bu su tüm dozun tamamen yutulmasını sağlamak üzere içilmelidir.
AFINITOR, ya sürekli olarak açlık durumunda ya da sürekli olarak yemeklerle birlikte oral yoldan günde bir kere ve her gün aynı saatte uygulanmalıdır.
Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler:
Böbrek yetmezliği:
Doz ayarlaması gerekli değildir (bkz. bölüm 5 Farmakolojik özellikler).
Karaciğer yetmezliği:
Hafif şiddette karaciğer yetmezliği olan hastalar için (Child-Pugh sınıf A); önerilen doz günde
7.5 mg'dır.
Orta şiddette karaciğer yetmezliği olan hastalar için (Child-Pugh sınıf B); önerilen doz günde
2.5 mg'dır.
Şiddetli karaciğer yetmezliği (Child-Pugh sınıf C) olan hastalarda önerilmemektedir. Beklenen faydanın risklere ağır bastığı durumlarda günlük 2.5 mg doz aşılmamalıdır.
Tedavi sırasında hastanın hepatik durumu (Child-Pugh sınıfı) değişirse doz ayarlaması yapılmalıdır.
Pediatrik popülasyon:
AFINITOR pediatrik hastalarda ve adolesanlarda güvenlik ve etkinlik çalışmalarının yetersiz olması nedeniyle önerilmemektedir.
Geriyatrik popülasyon:
Doz ayarlaması gerekli değildir (bkz. bölüm 5 Farmakolojik özellikler).
4.3 Kontrendikasyonlar
AFINITOR, etkin madde (everolimus), diğer rapamisin türevleri ya da yardımcı maddelerden herhangi birine karşı bilinen aşırı duyarlılığı olan hastalarda kontrendikedir.
4.4 Özel kullanım uyarıları ve önlemleri
Bulaşıcı olmayan pnömoni:
Bulaşıcı olmayan pnömoni, AFINITOR de dahil olmak üzere rapamisin türevlerinin bilinen bir sınıf etkisidir. Enfeksiyöz olmayan pnömoni (interstisyel akciğer hastalığı da dahil) AFINITOR kullanan hastaların %12'sinde tanımlanmıştır (bkz. Bölüm 4.8 İstenmeyen etkiler). Bazı vakalar şiddetli olup, nadir durumlarda ölümcül bir sonuç gözlenmiştir. Hipoksi, plevral efüzyon, öksürük ya da dispne gibi spesifik olmayan akciğer belirti ya da semptomları olan ya da uygun tetkiklerle bulaşıcı, neoplastik ya da diğer tıbbi olmayan nedenlerin olasılık dışı bırakıldığı hastalarda bulaşıcı olmayan pnömoni tanısı düşünülmelidir. Hastalara yeni ya da kötüleşen akciğer semptomlarını acilen bildirmeleri söylenmelidir.
Bulaşıcı olmayan pnömoniye işaret eden radyolojik değişikliklerin geliştiği ve birkaç semptomun gözlendiği ya da herhangi bir semptomun gözlenmediği hastalar doz ayarlaması yapmadan AFINITOR tedavisine devam edebilirler. Eğer semptomlar orta şiddetteyse, semptomlarda iyileşme sağlanana kadar tedaviye ara verilmesi düşünülmelidir. Kortikosteroid tedavisi uygulanabilir. Günlük doz 5 mg olmak üzere AFINITOR tedavisine yeniden başlanabilir.
Semptomların şiddetli olduğu vakalarda AFINITOR tedavisi durdurulmalıdır; klinik semptomlar çözülene kadar kortikosteroid kullanımı düşünülebilir. Bireysel klinik koşullara bağlı olarak günlük doz, 5 mg olmak üzere AFINITOR tedavisine yeniden başlanabilir.
Enfeksiyonlar:
AFINITOR'un immünosüpresif özellikleri olduğundan, hastaları bakteriyel, fungal, viral veya protozoal enfeksiyona (fırsatçı patojenlerin neden olduğu enfeksiyonlar da dahil) daha yatkın hale getirebilir (bkz. bölüm 4.8 İstenmeyen etkiler). AFINITOR tedavisi uygulanan hastalarda, pnömoni, diğer bakteriyel enfeksiyonlar ve invazif fungal enfeksiyonlar (aspergiloz ya da kandidiyaz) ve Hepatit B virüsünün reaktivasyonu da dahil olan viral enfeksiyonlar gibi lokalize ve sistemik enfeksiyonlar gözlenmiştir. Bu enfeksiyonların bazıları şiddetlidir (örn. solunum veya karaciğer yetmezliğine neden olmaktadır) ve nadiren ölüme yol açabilmektedir. Hekimler ve hastalar, artan enfeksiyon riski karşısında dikkatli olmalı, AFINITOR kullanılırken enfeksiyon semptom ve belirtilerine dikkat etmeli ve bir enfeksiyon tanısı konulursa derhal uygun tedaviyi hızlı bir şekilde başlatmalıdırlar. AFINITOR ile tedaviye ara verilmesi veya tedavinin bırakılması düşünülmelidir.
Önceden var olan enfeksiyonlar, AFINITOR ile tedaviye başlamadan önce uygun şekilde tedavi edilmeli ve tam olarak iyileşmelidir. İnvaziv sistemik mantar enfeksiyonu teşhis edildiği takdirde AFINITOR tedavisi derhal ve kalıcı olarak kesilmeli ve hasta uygun antifungal tedavi ile tedavi edilmelidir.
Aşırı duyarlılık reaksiyonları:
Everolimus kullanımında, anafilaksi, dispne, yüzde ve boyunda ani kızarıklık, göğüs ağrısı veya anjiyoödem (örn. solunum fonksiyon bozukluğu ile veya solunum fonksiyon bozukluğu olmaksızın hava yollarının veya dilin şişmesi) içeren ancak bunlarla sınırlı olmayan semptomlarla kendini gösteren aşırı duyarlılık reaksiyonları gözlenmiştir (bkz. bölüm 4.3 Kontrendikasyonlar).
Oral ülserler:
AFINITOR ile tedavi edilen hastalarda ağız ülserleri, stomatit ve oral mukozit gözlenmiştir (bkz. bölüm 4.8 İstenmeyen etkiler). Bu tip durumlarda topikal tedaviler önerilmektedir; diğer yandan alkol ya da peroksit içeren gargaralardan kaçınılmalıdır; çünkü bunlar durumu daha da ağırlaştırabilir. Fungal enfeksiyon tanısı konulmadıkça antifungal ajanlardan kaçınılmalıdır. (bkz. bölüm 4.5 Diğer tıbbi ürünler ile etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri).
Böbrek yetmezliği olayları:
AFINITOR ile tedavi edilen hastalarda, bazıları ölümcül bir sonuca sahip böbrek yetmezliği (akut böbrek yetmezliği dahil) vakaları gözlenmiştir (bkz. bölüm 4.8 İstenmeyen etkiler; ayrıca bkz. Laboratuar testleri ve takip). Bu nedenle özellikle böbrek fonksiyonunu olumsuz etkileyecek ek risk faktörleri olan hastalarda böbrek fonksiyonlarının takibi önerilmektedir.
Pulmoner emboli:
Pulmoner emboli bildirilmiş ve beliren bir güvenlilik konusu olarak gözlenmiştir.
Laboratuar testleri ve takip Böbrek fonksiyonu:
Klinik çalışmalarda, serum kreatinin düzeyinde genellikle hafif şiddette yükselme ve proteinüri bildirilmiştir (bkz. bölüm 4.8 İstenmeyen etkiler). AFINITOR tedavisi başlatılmadan önce ya da başlatıldıktan sonra düzenli olarak, kan üre nitrojeni (BUN), üriner protein ya da serum kreatinin düzeyi ölçümleri de dahil olmak üzere böbrek fonksiyonunun takibi önerilmektedir.
Kan glukozu:
Klinik çalışmalarda hiperglisemi, hiperlipidemi ve hipertrigliseridemi bildirilmiştir (bkz. bölüm 4.8 İstenmeyen etkiler). Hiperglisemi vakalarının büyük kısmı, AFINITOR almadan önce anormal açlık glukoz düzeyi bulunan hastalarda meydana gelmiştir. AFINITOR tedavisi başlatılmadan önce ya da başlatıldıktan sonra düzenli olarak açlık serum glukoz düzeyinin takip edilmesi önerilmektedir. Bir hastada AFINITOR tedavisi başlatılmadan önce optimal glisemik kontrol sağlanmalıdır.
Hematolojik parametreler:
Klinik çalışmalarda haemoglobin, lenfosit, nötrofil ve trombosit düzeylerinde azalma bildirilmiştir (bkz. bölüm 4.8 İstenmeyen etkiler). AFINITOR tedavisi başlatılmadan önce ya da başlatıldıktan sonra düzenli olarak tam kan sayımı takibi önerilmektedir.
Karaciğer yetmezliği:
Everolimusa maruziyet, hafif şiddette (Child-Pugh A), orta şiddette (Child-Pugh B) ve şiddetli (Child-Pugh C) karaciğer bozukluğu olan hastalarda artış göstermiştir (bkz. bölüm 5.2 Farmakokinetik özellikler).
Potansiyel yarar riskten ağır basmadıkça, şiddetli karaciğer bozukluğu (Child-Pugh C) olan hastalarda everolimusun kullanılması önerilmemektedir (bkz. bölüm 4.2 Pozoloji ve uygulama şekli ve bölüm 5.2 Farmakokinetik özellikler).
Yara iyileşmesi komplikasyonları:
Yara iyileşmesinde bozulma AFINITOR'u da içeren rapamisin yan ürünlerine ait bir sınıf etkisidir. Ameliyat tarihine yakın bir periyotta AFINITOR'un kullanımı konusunda dikkatli olunmalıdır.
Tabletler laktoz içerir. Galaktoz intoleransı, Lapp laktoz yetmezliği ya da glukoz-galaktoz malabsorpsiyon gibi nadir görülen kalıtımsal problemleri olan hastalar bu ilacı kullanmamalıdır.
4.5 Diğer tıbbi ürünler ile etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri
Everolimus CYP3A4'ün bir substratı ve çoklu ilaç atım pompası P-glikoproteinin (PgP) orta düzeyde bir substratı ve inhibitörüdür. Everolimusun emilim ve takip eden eliminasyonu, CYP3A4 ve/veya PgP'yi etkileyen ürünlerden etkilenebilir. Bu nedenle CYP3A4 ve/veya çoklu ilaç atım pompası P-glikoprotein (PgP) inhibitörleri ile eşzamanlı uygulamadan kaçınılmalıdır. Orta derecede güçlü CYP3A4 ve/veya PgP inhibitörü veya indükleyicisi ile eş zamanlı uygulamadan kaçınılamazsa, AFINITOR için öngörülen eğri altı alan (EAA) değerine göre doz ayarlamaları dikkate alınmalıdır.
Güçlü CYP3A4 inhibitörü ile eşzamanlı tedavi everolimus plazma konsantrasyonlarında önemli ölçüde artışla sonuçlanmaktadır. Bu durumda doz uygulaması tavsiyelerine izin verecek yeterli veri mevcut değildir. Bu nedenle, AFINITOR ve güçlü inhibitörlerin eş zamanlı tedavisi önerilmemektedir.
AFINITOR, ilaç etkileşimleri potansiyeli nedeniyle, dar bir terapötik indekse sahip oral yoldan uygulanan CYP3A4 substratları ile kombinasyon halinde alınırken dikkatli olunmalıdır. Eğer AFINITOR dar bir terapötik indekse sahip oral yoldan uygulanan CYP3A4 substratları ile birlikte alınıyorsa, hasta, oral yoldan uygulanan CYP3A4 substratının ürün bilgisinde tarif edilmiş istenmeyen etkiler açısından takip edilmelidir.
İn vitro olarak everolimus, CYP3A4'ün kompetitif inhibitörü ve CYP2D6'nın karışık bir inhibitörüdür.
Bilinen ve teorik olarak seçilmiş CYP3A4 ve PgP'nin inhibitör ve indükleyicileri ile ilgili etkileşimleri aşağıda listelenmektedir.
Everolimusun kan konsantrasyonlarını arttırabilecek CYP3A4 ve PgP inhibitörleri:
CYP3A4 ya da PgP inhibitörleri olan maddeler everolimus metabolizmasının hızını veya bağırsak hücrelerinden everolimusun dışarı atılma oranını düşürebilir böylece everolimusun kandaki konsantrasyonunu arttırabilir.
Güçlü CYP3A4 ya da PgP inhibitörleri ile yapılan eşzamanlı tedavilerden (Örn: ketokonazol, itrakonazol, posakonazol, vorikonazol, nefazodon, atazanavir, sakinavir, darunavir, indinavir, nelfinavir, ritonavir, klaritromisin ve telitromisin) mümkün olduğu durumlarda kaçınılmalıdır. Ketokonazol maddesi dışındakilerle etkileşimi çalışılmamış olup eş zamanlı tedavilerde everolimus konsantrasyonunda büyük bir artış beklenmektedir.
Ketokonazol (güçlü bir CYP3A4 inhibitörü ve PgP inhibitörü) ile birlikte uygulandığında, everolimusa maruziyet oranlarında anlamlı bir artış (C
mak
s ve EAA sırasıyla 4.1 (2.6-7.0) ve
15.3 (aralık 11.2-22.5) kat artmıştır) gözlenmiştir.
Orta derecede güçlü CYP3A4 inhibitörleri veya PgP inhibitörlerinin eş zamanlı kullanımından kaçınılamadığı durumlarda dikkatli olunmalıdır. Hastalar orta derecede güçlü bir CYP3A4 veya PgP inhibitörünün eş zamanlı uygulamasını gerektiriyorsa, dozun günde 5 mg veya gün aşırı 5 mg'a azaltılması düşünülebilir. Ancak, bu doz ayarlaması ile ilgili klinik veri mevcut değildir. Gönüllüler arası çeşitlilik nedeniyle önerilen doz ayarlamaları tüm bireylerde optimum düzeyde olmayabilir, bu nedenle yan etkilerin yakından takip edilmesi önerilmektedir.
• Eritromisin (Orta düzeyde CYP3A4 inhibitörü ve PgP inhibitörü; C
maks ve EAA sırasıyla
2.0 (aralık 0.9-3.5) ve 4.4 (aralık 2.0-12.6) kat artmıştır).
• Verapamil (Orta düzeyde CYP3A4 inhibitörü ve PgP inhibitörü; C
mak
s ve EAA sırasıyla
2.3 (aralık 1.3-3.8) ve 3.5 (aralık 2.2-6.3) kat artmıştır).
• Siklosporin (Orta düzeyde CYP3A4 substratı ve PgP inhibitörü; C
mak
s ve EAA sırasıyla
1.8 (aralık 1.3-2.6) ve 2.7 (aralık 1.5-4.7) kat artmıştır).
Everolimusun kandaki düzeylerini arttırdığı bilinen diğer orta düzeyli CYP3A4 ya da PgP inhibitörleri, antifungal ajanlar (örn: flukonazol) ve kalsiyum kanalı blokerleri (örn: diltiazem), amprenavir, fosamprenavir ve aprepitanttır.
Everolimus tedavisi sırasında, sitokrom P450 ve PgP'yi etkilediği bilinen greyfurt, greyfurt suyu, tropikal yıldız meyva, turunç (Seville orange) ve CYP3A4 veya PgP'yi etkileyen diğer yiyeceklerden kaçınılmalıdır.
CYP3A4 ve/veya PgP substratlarının varlığında veya yokluğunda uygulandığında, günde bir kez 10 mg veya 5 mg'lık dozla tedaviyi takiben everolimus Cm
in değerinde herhangi bir farklılık belirgin olmamıştır.
PgP inhibitörleri varlığı veya yokluğunda zayıf CYP3A4 inhibitörlerinin eşzamanlı olarak uygulanması 10 mg veya 5 mg'lık doz rejimi ile tedaviyi takiben everolimus Cm
in değerinde belirgin bir etkiye sahip bulunmamıştır.
Everolimusun kan konsantrasyonlarını azaltabilecek CYP3A4 ve PgP indükleyicileri:
CYP3A4 ya da PgP aktivitesini indükleyen maddeler, everolimus metabolizmasını ya da everolimusun bağırsak hücrelerinden atılmasını hızlandırarak everolimusun kandaki konsantrasyonlarını düşürebilir.
Güçlü C^3A4 indükleyicilerinin eş zamanlı kullanımından kaçınılmalıdır. Hastada güçlü bir CYP3A4 indükleyicisinin kullanılması gerekiyorsa, AFINITOR dozunda indükleyicinin başlatılmasından sonra 4. ve 8. günde uygulanan 5 mg'lık artışlarla, günde 10 mg'dan günde 20 mg'a bir artış düşünülmelidir. AFINITOR'un bu dozunun EAA'nın indükleyiciler olmadan gözlenen aralığa getireceği öngörülmektedir. Ancak, bu doz ayarlaması ile elde edilen herhangi bir klinik veri mevcut değildir. İndükleyici ile tedavi bırakılırsa, AFINITOR dozu eş zamanlı uygulamanın başlangıcından önce kullanılan doza döndürülmelidir.
8 gün boyunca günde 600 mg rifampisin (bir CYP3A4 ve PgP indükleyicisi) ile ön tedavi uygulanmış sağlıklı gönüllülere, tek doz everolimus uygulandığında, everolimusun oral doz klerensi 3-kat artmış, Cmaks ve EAA sırasıyla % 58 (aralık %10-70) ve % 63 (aralık %0-80) azalmıştır.
Everolimus metabolizmasını hızlandıran ve eveolimusun kandaki düzeylerini düşüren diğer CYP3A4 indükleyici ajanlar; rifabutin, sarı kantaron (St. John's Wort (Hypericum perforatum)), antikonvülsanlar (örn: karbamazepin, fenobarbital, fenitoin) ve anti HIV ajanlarıdır (örn: efavirenz, nevirapin).
Sarı kantaron (Hypericum perforatum) içeren preparatlar everolimus ile tedavi sırasında kullanılmamalıdır.
Diğer güçlü CYP3A4 indükleyicileri: Kortikosteroidler (örn: deksametazon, prednizon, prednizolon.)
Plazma konsantrasyonları everolimus tarafından değiştirilebilecek ilaçlar:
İn vitro bulgulara göre 10 mg'lık oral dozlardan sonra elde edilen sistemik konsantrasyonların PgP, CYP3A4 ve CYP2D6 inhibisyonu yapması olası değildir. Ancak, bağırsaklardaki CYP3A4 ve PgP inhibisyonu hariç tutulamaz; böylece everolimus CYP3A4 ve/veya PgP substratları olan eş zamanlı uygulanan ilaçların biyoyararlanımını etkileyebilir.
Everolimus ve depo oktreotidin eşzamanlı olarak uygulanması, oktreotid Cmin değerini 1.47'lik (% 90 GA: 1.32 ila 1.64) geometrik ortalama oranıyla (everolimus/plasebo) artırmış olup, bu durumun ilerlemiş nöroendokrin tümörleri olan hastalarda everolimusa etkililik yanıtı üzerinde klinik olarak anlamlı etkilerinin olması muhtemel değildir.
Sağlıklı gönüllüler üzerinde yapılan bir çalışmada, bir oral midazolam dozunun everolimusla eşzamanlı uygulanması midazolam Cmaks'ında %25'lik bir artışa ve midazolam AUC(0-sons)'sinde %30'luk bir artışa neden olmuştur; diğer yandan, midazolamın metabolik AUC(0-
sons) oranı (1-hidroksi-midazolam/midazolam) ve terminal t
1/2 değeri etkilenmemiştir. Bu durum, midazolama artmış maruziyetin, her iki ilaç aynı anda alındığında everolimusun gastrointestinal sistem üzerindeki etkilerinden kaynaklandığına işaret etmektedir.
Aşılar :
Aşılara verilen immün yanıt etkilenebilir ve bu nedenle AFINITOR ile yapılan tedavi sırasında aşılamanın etkisi azalabilir. AFINITOR ile yapılan tedavi sırasında canlı aşıların kullanılmasından kaçınılmalıdır. Canlı aşılara örnekler: burun içi grip, kızamık, kabakulak, kızamıkçık, oral polio, BCG, sarı humma, su çiçeği ve TY21a tifo aşıları.
Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler
Özel popülasyonlara ilişkin veri bulunmamaktadır.
Pediyatrik popülasyon:
Pediyatrik popülasyonlara ilişkin veri bulunmamaktadır.
4.6 Gebelik ve laktasyon
Genel tavsiye
Gebelik kategorisi D'dir.
Çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlar/Doğum kontrolü(Kontrasepsiyon)
Gebe kalma potansiyeline sahip kadınlara, AFINITOR tedavisi sırasında ve bu tedavinin durdurulmasını izleyen 8 hafta boyunca etkili doğum kontrol yöntemleri kullanmaları önerilmelidir. AFINITOR'un gebe kadınlarda kullanımına ilişkin yeterli veri mevcut değildir.
Gebelik dönemi
Everolimusun gebelik ve /veya fetus/yeni doğan üzerinde zararlı farmakolojik etkileri bulunmaktadır.
AFINITOR gerekli olmadıkça gebelik döneminde kullanılmamalıdır.
Laktasyon dönemi
Everolimusun insan sütüyle atılıp atılmadığı bilinmemektedir. Hayvanlar üzerinde yapılan çalışmalar, everolimusun sütle atıldığını göstermektedir. AFINITOR kullanan kadınlar, bu nedenle bebeklerini emzirmemelidir
Üreme yeteneği/Fertilite
Klinik olmayan bulgulara göre, AFINITOR ile yapılan tedavi erkek fertilitesini olumsuz yönde etkileyebilmektedir (bkz. bölüm 5.3 Klinik öncesi güvenlilik verileri).
4.7 Araç ve makine kullanımı üzerindeki etkiler
Araç ve makine kullanımı üzerine herhangi bir klinik çalışma yapılmamıştır. Hastalara AFINITOR ile tedavi sırasında baş dönmesi yaşamaları halinde araç ve makine kullanırken dikkatli olmaları tavsiye edilmelidir.
4.8 İstenmeyen etkiler
Advers ilaç reaksiyonları ile ilgili bilgiler başlıca iki randomize, çift kör, plasebo kontrollü çalışmayı temel almaktadır:
• RADIANT-3 (CRAD001C2324): İlerlemiş pankreatik nöroendokrin tümörleri olan hastalarda AFINITOR artı en iyi destek tedavisi. Toplamda 63 hasta (%30.9), >52 hafta boyunca 10 mg/gün everolimusa maruz kalmıştır. Çalışmadan kalıcı olarak ayrılmayla sonuçlanan yan etkilerin görülme oranı everolimus ve plasebo gruplarında sırasıyla %13.7 ve %2.0 olmuştur. Körlenmiş çalışma tedavisinin medyan süresi AFINITOR kullanan hastalar için 37.8 hafta ve plasebo kullananlar için 16.1 haftadır.
• RECORD-1 (CRAD001C2240): İlerlemiş renal hücreli karsinomu olan hastalarda AFINITOR artı en iyi destek tedavisi. Toplamda 165 hasta >4 ay boyunca 10 mg/gün everolimusa maruz kalmıştır. Çalışmadan kalıcı olarak ayrılmayla sonuçlanan yan etkilerin görülme oranı everolimus ve plasebo gruplarında sırasıyla % 7 ve % 0 olmuştur. Çoğu yan etkinin şiddeti 1. veya 2. derece olmuştur. Körlenmiş çalışma tedavisinin medyan süresi AFINITOR kullanan hastalar için 141 gün ve plasebo kullananlar için 60 gündür.
En yaygın 3. ve 4. derece advers reaksiyonların (en az 1 pivotal çalışmada insidans >%2) anemi, yorgunluk, diyare, enfeksiyonlar, stomatit, hiperglisemi, trombositopeni, lenfopeni, nötropeni, hipofosfatemi, hiperkolesterolemi, diabetes mellitus ve pnömoni olduğu bildirilmiştir.
Aşağıda en az 1 pivotal çalışmada AFINITOR 10 mg/gün alan hastalarda, ortaya çıkan advers reaksiyonların insidansı rapor edilmiştir. Aşağıdaki advers reaksiyonlar MedDRA sistem organ sınıfına ve sıklığına göre listelenmiştir.
Çok yaygın (>1/10); yaygın (>1/100 ila <1/10); yaygın olmayan (>1/1.000 ila <1/100); seyrek >.1/10.000 ila <1/1000); çok seyrek (<1/10.000), bilinmiyor (eldeki verilerden hareketle tahmin edilemiyor).
Her sıklık grubu içinde, advers reaksiyonlar azalan ciddiliğe göre sıralanarak sunulmuştur.
Enfeksiyonlar ve infestasyonlar
Çok yaygın: Enfeksiyonlar
a,*Kan ve lenf sistemi hastalıkları
Çok yaygın: Anemi, trombositopeni Yaygın: Lökopeni, lenfopeni, nötropeni Yaygın olmayan: Saf kırmızı hücre aplazisi
Bağışıklık sistemi hastalıkları
Bilinmiyor: Aşırı duyarlılık
Metabolizma ve beslenme hastalıkları
Çok yaygın: Hiperglisemi, hiperkolesterolemi, hipertrigliseridemi, anoreksi
Yaygın: Diabetes mellitus, hipofosfatemi, hipokalemi, hiperlipidemi, hipokalsemi,
dehidrasyon
Psikiyatrik hastalıkları
Yaygın: Uykusuzluk
Sinir sistemi hastalıkları
Çok yaygın: Disguzi, baş ağrısı Yaygın olmayan: Aguzi
Göz hastalıkları
Yaygın: Konjonktivit, göz kapağı ödemi
Kardiyak hastalıklar
Yaygın olmayan: Konjestif kalp yetmezliği
Vasküler hastalıklar
Yaygın: Hipertansiyon, hemoraji
b Yaygın olmayan: Flushing
Solunum, toraks ve mediastinal hastalıklar
Çok yaygın: Pnömoni
c, dispne, burun kanaması, öksürük
Yaygın: Pulmoner embolizm, hemoptizi
Yaygın olmayan: Akut solunum yetmezliği sendromu
Gastrointestinal hastalıklar
Çok yaygın: Stomatit
d, ishal, r Yaygın: Ağız kuruması, abdominal ağrı, disfaji, dispepsi, ağız içi ağrı
Hepato-bilier hastalıkları
Yaygın: Alanin transaminazda (ALT) artma, aspartat transaminazda (AST) artma
Deri ve deri altı doku hastalıkları
Çok yaygın: Deri döküntüsü, deride kuruma, kaşıntı, tırnak bozukluğu
Yaygın: El ayak sendromu, eritem, deride pul pul dökülme, akne benzeri dermatit, tırnak
kırılması, deri lezyonları, hafif alopesi
Yaygın olmayan: Anjioödem
Kas-iskelet bozukluklar, bağ doku ve kemik hastalıkları
Yaygın: Artralji
Böbrek ve idrar hastalıkları
Yaygın: Kreatininde artma, böbrek yetmezliği (akut böbrek yetmezliği dahil)*, proteinüri*
Genel bozukluklar ve uygulama bölgesine ilişkin hastalıklar
Çok yaygın: Yorgunluk, asteni, periferik ödem, pireksi Yaygın: Göğüs ağrısı,
Yaygın olmayan: Yara iyileşmesi bozulması
Araştırmalar:
Çok yaygın: Kiloda azalma
”Seçilmiş istenmeyen etkiler ile ilgili açıklamalar” bölümüne bakınız.
“Enfeksiyonlar ve enfestasyonlar” sistem organ sınıfı içerisindeki tüm istenmeyen etkiler bildirilmiştir. Örneğin; pnömoni, sepsis ve izole fırsatçı enfeksiyon vakaları (ör; aspergillozis, kandidiyazis ve hepatit B (bkz. bölüm 4.4 Özel kullanım uyarıları ve önlemler)).
cPnömoni, interstisiyal akciğer hastalığı, akciğer infiltrasyon, pulmoner alveolar kanama, akciğer toksisitesi ve alveolitisi kapsamaktadır.
d Stomatit ve aftöz stomatit ile ağızda ve dilde ülserleşmeyi içerir.
Seçilmiş istenmeyen etkiler ile ilgili açıklamalar
Klinik çalışmalarda everolimus, ölümcül sonucu da içeren ciddi hepatit B reaktivasyonu vakaları ile ilişkilendirilmiştir. Enfeksiyonların reaktivasyonu, immünosupresan periyotları sırasında beklenen bir olaydır.
Klinik çalışmalarda ve pazarlama sonrası spontan raporlarda, everolimus böbrek yetmezliği olayları (ölümcül olanlar dahil) ve proteinüri ile ilişkilendirilmiştir. Böbrek fonksiyonunun takip edilmesi önerilmektedir (bkz. bölüm 4.4 Özel kullanım uyarıları ve önlemleri).
4.9 Doz aşımı ve tedavisi
İnsanlarda doz aşımıyla ilgili olarak bildirilen veriler son derece sınırlıdır. 70 mg'a kadar tekli dozların kabul edilebilir bir akut tolere edilebilirlik ortaya koyduğu gösterilmiştir.
Tüm doz aşımı vakalarında, destekleyici genel önlemler alınmalıdır.
5. FARMAKOLOJİK ÖZELLİKLER
5.1 Farmakodinamik özellikler
Farmakoterapötik grubu: Protein kinaz inhibitörleri ATC kodu: L01XE10
Etki mekanizması
Everolimus, seçici bir mTOR (rapamisin memeli hedefi) inhibitörüdür. mTOR, aktivitesi insanlarda görülen çok sayıda kanserde arttığı bilinen önemli bir serin treonin kinazdır. Everolimus, intraselüler protein FKBP-12'ye bağlanıp, mTOR kompleksi-1 (mTORC1) aktivitesini inhibe eden bir kompleks oluşturur. mTORC1 sinyal yolağının inhibisyonu, S6 ribozomal protein kinazın (S6K1) ve hücre döngüsü, anjiyogenez ve glikolize dahil olan proteinleri düzenleyen ökaryotik uzatma faktörü 4E bağlayıcı proteinin (4EBP-1) aktivitesini azaltarak proteinlerin translasyonunu ve sentezini engeller. Everolimus, tümörün antijenik süreçlerini potansiyelize eden vasküler endotelyal büyüme faktörü (VEGF) düzeylerini azaltır. Everolimus, tümör hücreleri, endotelyal hücreler, fibroblastlar ve kan damarı ilişkili düz kas hücrelerinin büyümesi ve proliferasyonunun potent bir inhibitörüdür ve solid tümörlerde in vitro ve in vivo glikolizi azalttığı gösterilmiştir.
a
Klinik çalışmalar
Pankreas orijinli ilerlemiş nöroendokrin tümörlerin tedavisi:
RADIANT-3 (Çalışma CRAD001C2324) ilerlemiş pankreatik nöroendokrin tümörleri (pNET) olan hastalarda plasebo artı en iyi destek tedavisine (BSC) karşı AFINITOR artı en iyi destek tedavisine ilişkin randomize, çift kör, çok merkezli bir faz III çalışma olup, medyan progresyonsuz sağkalım PFS'sinde, PFS'de % 65'lik bir risk azalması (HR 0.35; % 95 Ga: 0.27, 0.45; p<0.0001) ile sonuçlanan 2.4 katlık bir uzama (4.6 aya karşı 11. 04 ay) ile plaseboya karşı AFINITOR'un istatistiksel olarak anlamlı klinik faydasını göstermiştir (bkz. Tablo 1).
RADIANT-3 hastalığı son 12 ay içinde progresyon göstermiş ilerlemiş pNET'li hastaları kaydetmiştir. Hastalar önceki sitotoksik kemoterapi (evet/hayır) ve WHO performans durumuna (1 ve 2'ye karşı 0) göre sınıflandırılmıştır. Somatostatin analogları ile tedaviye BSC'nin bir parçası olarak izin verilmiştir.
Çalışma için birincil sonlanım noktası RECIST (Solid Tümörlerde Yanıt Değerlendirme Kriterleri) ile değerlendirilen PFS'dir. Belgelenmiş radyolojik progresyondan sonra hastalar araştırıcı tarafından körlenmiştir: plaseboya randomize edilenler daha sonra açık etiketli AFINITOR kullanabilmiştir.
İkincil sonlanım noktaları güvenlilik, objektif yanıt oranı ORR (tam yanıt oranı (CR) veya kısmi yanıt oranı (PR)), yanıt süresi ve genel sağkalım OS'yi içermektedir.
Toplamda 410 hasta AfINITOR 10 mg/gün (n=207) veya plasebo (n=203) kullanmak üzere 1:1 oranında randomize edilmiştir. Demografikler iyi dengelenmiştir (medyan yaş 58, % 55 erkek, % 78.5 Beyaz).
Tablo 1
RADIANT-3 Progresyonsuz Sağkalım bulguları
Analiz
| N
410
| AFINITOR
N=207
| Plasebo
N=203
| Tehlike
Oranı
(% 95 GA)
| p-değeri
|
Medyan pro^ sağkalım (ay.
| gresyonsuz (% 95 GA)
|
Araştırıcınm radyolojik incelemesi
| 11.04
(8.41 ila 13.86)
| 4.60
(3.06 ila 5.39)
| 0.35
(0.27 ila 0.45)
| <0.0001
|
Bağımsız radyolojik inceleme *
| 11.40
(10.84 ila 14.75)
| 5.39
(4.34 ila 5.55)
| 0.34
(0.26 ila 0.44)
| <0.0001
|
* Araştırıcının radyolojik incelemesi ve merkezi radyolojik inceleme arasındaki uyumsuz değerlendirmeler açısından kararı içerir
|
On sekiz aylık PFS oranları AFINITOR tedavisi için % 34.2 iken, plasebo için % 8.9'dur. RADIANT-2 (Çalışma CRAD001C2325) başlıca gastrointestinal veya akciğer orijinli ilerlemiş nöroendokrin tümörleri (karsinoid tümör) olan hastalarda plasebo artı depo oktreotide (Sandostatin LAR®) karşı AFINITOR artı depo oktreotide ilişkin randomize, çift
kör, çok merkezli bir faz III çalışma olup, medyan PFS'de (11.33 aya karşı 16.43 ay; HR 0.77; % 95 GA: 0.59 ila 1.00; p=0.026) primer PFS'de % 23'lük bir risk azalması ile sonuçlanan 5.1 aylık bir uzama ile plaseboya karşı AFINITOR'un klinik faydasına ilişkin kanıtlar sağlamıştır (bkz. Tablo 2).
Birincil sonlanım noktası RECIST ile değerlendirilen PFS'dir. Belgelenmiş radyolojik progresyondan sonra hastalar araştırıcı tarafından körlenmiştir: plaseboya randomize edilenler daha sonra açık etiketli AFINITOR kullanabilmiştir.
İkincil sonlanım noktaları güvenlilik, en iyi genel yanıt, yanıt süresi ve genel sağkalımı içermektedir.
RADIANT-2 Progresyonsuz Sağkalım bulguları
*
Araştırıcının radyolojik incelemesi ve merkezi radyolojik inceleme arasındaki uyumsuzdeğerlendirmeler açısından kararı içerir
_
Bilgi verici sansürleme ve iki tedavi kolundaki dengesizlikler açısından düzeltilmiş bağımsız radyolojik inceleme için yapılan ilave analizler everolimusun lehine bir tedavi etkisini göstermiştir. Tedavi kolları arasındaki dengesizlikler açısından daha fazla düzeltme yapılmış çok değişkenli analizin bulguları 0.73 değerinde bir HR ortaya koymuştur (% 95 GA 0.56 ila 0.97). Sansürleme Ağırlıklarının Ters Olasılığı (IPWC) ile bir Cox modeli kullanılarak iki çalışma kolu arasındaki başlangıç özellikleri açısından dengesizlikler ve bilgi verici sansürleme açısından düzeltme yapılmıştır. IPCW ağırlıklı analizden elde edilen hesaplanmış HR (% 95 GA) 0.60 (0.44 ila 0.84) olup, tek taraflı p değeri = 0.0014 everolimus lehinedir.
On sekiz aylık PFS oranları everolimus tedavisi artı depo oktreotid (Sandostatin LAR®) için % 47.2 iken, plasebo artı depo oktreotid (Sandostatin LAR®) için % 37.4'dür.
Renal hücreli kanser hastalarının tedavisi:
Daha önce uygulanan VEGFR-TKI (vasküler endotelyal büyüme faktörü reseptörü tirozin kinaz inhibitörü) tedavisine (sunitinib, sorafenib, ya da sunitinib ve sorafenib birlikte) rağmen ilerlemenin olduğu, metastatik renal hücreli karsinom hastalarında, en iyi destekleyici bakımla birlikte 10 mg/gün AFINITOR ve plasebonun karşılaştırıldığı, faz III, uluslar arası, çok merkezli, randomize çift kör bir çalışma gerçekleştirilmiştir. Bevacizumab ve interferon-alfa ile ön tedaviye izin verilmiştir. Hastalar, Memorial Sloan-Kettering Kanser Merkezi
(MSKCC) prognostik puanına (olumlu-, orta-, kötü-risk grupları) ve daha önce uygulanan antikanser tedavisine göre (daha önce 1 'e karşılık 2 VEGFR-TKI) sınıflandırılmıştır.
RECIST (Solid Tümörlerde Yanıt Değerlendirme Kriterleri) kullanılarak belgelenen ve körlenmiş, bağımsız bir merkezi gözden geçirme ile değerlendirilen ilerlemenin olmadığı sağkalım birincil sonlanım noktasıdır. İkincil sonlanım noktaları, güvenlilik, objektif tümör yanıt oranı, genel sağkalım, hastalıkla bağlantılı semptomlar ve yaşam kalitesini kapsamaktadır. Radyolojik olarak ilerleme belgelendikten sonra, araştırıcı tarafından hastaların körlüğü kaldırılabilir: plaseboya randomize edildiği belirlenen h
